SK - Revisi 20 Juli 2019docx

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telp. (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

NOMOR : / / /
TENTANG
KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB

DAN PELAKSANA YANG BARU DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami program yang menjadi tanggung

jawabnya, keterkaitan dengan program puskesmas yang lain maupun
keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya bagi
penanggung jawab upaya dan pelaksana upaya kegiatan Puskesmas
Sambong, maka dipandang perlu untuk dilakukan suatu kegiatan;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kewajiban Orietasi
Bagi Penanggung Jawab Dan Pelaksana Yang Baru Di Puskesmas
Sambong.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
5. Kesehatan.
Peraturan Pemerimah Nomor Nomor 43 Tahun 2004 tentang
6. Pelaksanaan Upaya Peningkatan Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia.
Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 37 Tahun 2012 tentang
7. Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat.
Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 66 Tahun 2014 tentang
8. Kesehatan Lingkungan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269Tahun
9.
2003 tentang Rekam Medis.
Peraturan Menteri Kesehatan Repubiik Indonesia Nomor 1464 Tahun
10.
2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
11.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun
12. 2008 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat Gigi.
13. 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
14. 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
15.
2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi.
2014 tentang Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas
16.
Kesehatan Primer.
17.
2015 tentang Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas.
KepMenKesNomor 1116 Tahun 2003 tentang Pedoman
18.
Penyelenggaraan Sistem Surveylans Epidemiologi Kesehatan.
19. KepMenKes Nomor 279 Tahun 2006 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.
20. KepMenKes Nomor585 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas.
KepDirJenBin Upaya Kesehatan Nomor 1911 Tahun 2013 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas Mampu Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA YANG BARU DI PUSKESMASSAMBONG ;
KESATU : Kewajiban untuk melakukan orientasi bagi penanggungjawab dan pelaksana
upaya yang baru ditugaskan selama satu bulan ;

KEDUA : Dalam melaksanakan orientasi penanggungjawab dan pelaksana upaya yang
baru didampingi oleh penanggung jawab dan pelaksana upaya yang lama ;
KETIGA :
Dalam pelaksanaan orientasi penanggung jawab upaya dan pelaksana upaya
harus mengikuti prosedur yang berlaku di Puskesmas Sambong;
KEEMPAT :
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini

KELIMA :
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................
Kepala UPTD Puskesmas Sambong,
JOKO BUDI HERI SANTOSO

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BAGI KARYAWAN
DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Menimbang : a. bahwa agar penyeenggaraan pelayanan Puskesmas dengan kebutuhan

masyarakat, maka perlu perencanaan peningkatan kompetensi bagi
pegawai Puskesmas berdasarkan analisis kebutuhan pegawai;
b. bahwa untuk menunjang keberhasilanUpaya Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf adan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang mengikuti seminar,
pendidikan dan pelatihan bagi karyawan Di Puskesmas Sambong .
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tuhun 2014 tentang Kesehatan.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tuhun 1996 tcntang Tenaga
Kesehatan.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakan ;
MEMUTUSKAN :

MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BAGI
KARYAWAN DI PUSKESMAS SAMBONG ;
KESATU : Seminar, pendidikan dan pelatihan dimaksudkan agar dapat memahami
tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas maupun
Pelaksana Kegiatan;
KEDUA :
Pemimpin Puskesmas penanggung jawab program dan seluruh karyawan
Puskesmas Sambong berkesempatan untuk meninggkatkan, pengetahuan,
kemampuan dan ketrampilan dengan mengikuti seminar, pendidikan dan
pelatihan yang berhubungan dengan kompetensi masing-masing ;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

KEEMPAT : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa untuk dapat memberikan layanan kesehatan, bermutu dan

berkualitas dan sesuai dengan harapan masyarakat penting ditetapkan
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas;
b. bahwa untuk mampu memenuhi kebutuhan masyarakat dan menjadi
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang pengarahan oleh
kepala puskesmas / penanggung jawab program Di UPTD Puskesmas
Sambong .
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2014 tentang pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara No.
63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik
MEMUTUSKAN :

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS SAMBONG ;
Adapun visi, misi, tujuan dan Tata Nilai Puskesmas tertuang dalam lampiran
KESATU : yang tidak terpisahkan dalam surat keputusan ini;
Visi, misi dan Tata nilai Puskesmas sebagaimana yang dimaksud Diktum
KEDUA :
kesatu agar digunakan sebagai pedoman oleh Puskesmas Sambong dalam
Penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR
TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA
NILAI PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS SAMBONG
1. VISI
Terwujudnya Masyarakat Kecamatan Sambong Sehat 2020
2. MISI
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau
b. Meningkatkan Pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan melalui Upaya Kesehatan
masyarakat (UKM)
c. Membina kemitraan dengan lintas sektor dalam mewujudkan Pembangunan
berwawasan Kesehatan
3. TUJUAN
a. Kepuasan pelanggan dan Masyarakat sehat
b. Masyarakat tahu, mau dan mampu berperilaku hidup sehat
c. Mendapatkan dukungan kebijakan dalam program kesehatan
4. TATA NILAI
a. S3 : Senyum, Salam dan Sapa
b. Siap : Memberi pelayanan terbaik
c. Empati : Merespon, kebutuhan dan harapan pelanggan terhadap
d. Handal : Menguasai pengetahuan. ketrampilan dan beretika
e. Aman : Menjaga rasa aman & nyaman pelanggan, petugas dan pengunjung
f. Tepat : Waktu, pelaksanaanya, mutu, sasaran, manfaat dan penanggungjawaban.
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,

upaya / kegiatan puskesmas dan bertanggung jawab atas kualitas
kinerja perlu adanya mekanisme pengarahan kepada pelaksana
program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya;
b. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan
memperhatikan prinsip efektif dan efisien perlu ad suatu mekanisme
sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan
kegiatan;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang pengarahan oleh
kepala puskesmas / penanggung jawab program Di UPTD Puskesmas
Sambong .

Pelayanan Publik.
Kesehatan.
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Pemerintah No. 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
MEMUTUSKAN :

PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS DI PUSKESMAS
SAMBONG ;
KESATU :
Kepala Puskesmas mempunyai kewajiban :
1. Menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya /
Kegiatan Puskesmas
2. Bertanggungjawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan
terhadap penggunaan sumber daya
Mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
KEDUA :
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggungjawab mereka;
Pengarahan Kepala Puskesmas dilaksakan pada setiap apel, minilokakarya,
KETIGA :
dan rapat rutin pokja ;
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
JENIS DATA DAN INFORMASI

Menimbang : a. bahwa untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan

pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di
tingkat Kabupaten;
b. bahwa pengambilan keputusan sebagaimana dimaksud huruf a perlu
didukung oleh ketersediaan data dan informasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a
dan huruf b perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sambong tentang jenis data dan informasi Di UPTD Puskesmas
Sambong.

Pelayanan Publik.
Kesehatan.
3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 14 tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik
5.
Peraturan Pemerintah No. 46 tahun 2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan.
MEMUTUSKAN :

JENIS DATA DAN INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di
Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-
program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan;
KEDUA : Data dan informasi tersebut meliputi
1. Data wilayah kerja yang menjadi tanggung Jawab, demografi
2. Budaya dan kebiasaan masyarakat
3. Bola penyakit tcrbanyak,surveilans epidemiologi
4. Evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian
kinerja
5. Data dan informasi lain yang ditetapkan oleh DinasKesehatan
Kabupaten / Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian
Kesehatan
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG
Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan komitmen dan

motivasi pemberi layanan kcsehatan yang bergantung kepada
kemampuannya dalam melaksanakan tugas dengan cara yang optimal
sebagai profesi layanan kesehatan, perhatiannya terfokus
kepadadimensi kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan.;
b.
bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang terfokus kepada
kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan diperlukan pendelegasian
wewenang dari dokter/kepala puskesmas kepada petugas kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensi teknis yang dimiliki;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan padu huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepada UPTD Puskesmas Sambong tcntang
Pendelegasian Wewenang.

Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 131 Tahun 2004, tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
2014 tentang pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia No.
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
MEMUTUSKAN :

PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Menunjuk Nama Petugas sebagai Petugas pengganti dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensinya ;
KEDUA : Pendelegasian wewenang dilaksanakan dari:
a. Pendelegasian wewenang dari dokter gigi ke perawat gigi

b. Pendelegasian wewenang dari dokter umum ke perawat di ruang
Pemeriksaan Umum, dan 1GD
c. Pendelegasian wewenang dari dokter umum kepada Bidan dalam
melaksanakan pelayanan MTBS, KIA/KB, Posyandu, dan pemeriksaan
Umum di PKD
KETIGA :
Dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada UPTD Puskesmas
Sambong;
KEEMPAT :
KELIMA :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN PUSKESMAS
UNTUK PERBAIKAN KINERJA
Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegitan kepada penanggung jawab upaya dan kepala
Puskesmasguna untuk perbaikan kinerja program dan tindak lanjut di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Sambong ;
b. bahwa dalam bentuk tanggung jawab pelaksana kegiatan dan
penanggung jawab upaya Puskesmas dalam melaksanakan program
kegiatan Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun ;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada penanggung jawab
program dan pimpinan puskesmas.

Pelayanan Publik;
2. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1457
/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehetan di Kabupaten/Kota.
MEMUTUSKAN :

PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA
KEPADA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS;
KESATU : Adanya mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan
penanggung jawab upaya puskesmas dan kepala puskesmas untuk perbaikan

kinerja dan tindak lanjut;
KEDUA :
Umpan balik dapat disampaikan secara lisan maupun tertulis. Pcnyampaian
umpan balik secara lisan dapat difasilitasi melalui pertemuan evaluasi kinerja
dengan memberikan kesimpulan kepada pelaksana dan penanggung jawab
untuk menyampaikan umpan balik;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN
NOMOR : / / /
TENTANG
PEMBINAAN, KOMUNIKAS1 DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan dan

meningkatkan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh
kesehatan sendiri dan perlu didukung oleh sektor diluar kesehatan;
b. bahwa agar terjalin tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor perlu adanya mekanisme
pembinaan, komunikasi dan koordinasi yang ditetapkan dengan
c.
prosedur yang jelas;
bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas tentang pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait diPuskesmas Sambong.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
Kesehatan;
MEMUTUSKAN :

PEMBINAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-
PIHAK TERKAIT DI PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Komunikasi dan Koordinasi adalah Suatu cara untuk mengidentifikasi pihak-
pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan pelayanan

puskesmas sehingga mengetahui peran dari masing-masing pihak yang
ditetapkan;
KEDUA :
Pembinaan dan komunikasi dan koordinasi di Puskesmas Sambong secara
langsungmaupun tidak langsung melalui :
1. Pertemuan mini lokakarya program dan lintas sektor ;
2. Setiap Pertemuan dan kesempatan baik di Puskesmas, kecamatan,
KETIGA : desa dan sektor lainya ;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan kegiatan / program dan pelayanan

kesehatan puskesmas perlu dibentuk sistem pengendalian dokumen di
Puskesmas Sambong untuk memudahkan didalam pengelolaan,
penyimpanan dan pencarian dan Sebagai pedoman didalam
pengelolaan dokumen di Puskesmas.;
b.
bahwa pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik
dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas ;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a
Sambong tentang Pengendalian Dokumen Puskesmas Di UPTD
Puskesmas Sambong.

Pelayanan Publik.
2. Undang-Undang Republik lndonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 Tahun
2008 tentang Rekam Medik.
MEMUTUSKAN :

PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS Dl UPTD PUSKESMAS
SAMBONG;
Pengendalian dokumen akreditasi pada UPTD Puskesmas Sambong wajib
KESATU : mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditetapkan di dalam
Standart Operasional Prosedur pengendalian dokumen;

Ketentuan tentang pengendalian dokumen terlampir dan tidak terpisah
KEDUA :
dengan surat keputusan ini;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS Dl UPTD
PUSKESMAS SAMBONG
URAIAN TUGAS PENGENDALIAN DOKUMEN

Dl UPTD PUSKESMAS SAMBONG
1. Pengendalian dokumen Puskesmas Sambong dengan sistem pengelolaan

dokumen/suratmenyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen
Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan
yangmerupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas
3. Dokumcn / arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih dipakai di
dalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan
4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi pcmakaiannya sudah rcndah/ sudah
tidakdipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau sudah
pindah
5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas
6. Kelompok dokumen kclompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh kelompok SPO)
7. Pcngendalian dokumen akreditasi Puskesmas Sambong wajib mentaati sistem
pengendaliandokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Pengendaliandokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
a. Klasifikasi nomor SPO dan SK:
1) Kesehatan: 440
2) Kepegawaian: 800
3) Bendahara / Keuangan: 900
b. Pengkodeandokumenkelompokpelayanan;
1) Administrasi Manajemen dengan kode ; A
a) Bab 1, (A/I),
b) Bab ll, (A./II),
c) Banlll, (A/III),
2) Pelayanan Program kode : B,

a) Bab IV, (B/ IV),
b) Bab V,(B/V),
c) Bab VI, (B/ VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya (contohupayaKIA=
B/ KIA, upaya promkes = B/ Promkes, dan lain- Iain)
3) Pelayanan Klinis kode : C,
a) Bab VII, (C/ VII),
b) Bab VIII, (C/ VIII),
c) Bab IX, (C/ IX),
4) Standar Prosedur Operasional, disingkat : SPO,
5) Daftar tilik disingkat: DT,
6) Kerangka Acuan disingkat: KA,
7) Surat Keputusan disingkat; SK,
8) Dokumen Ekternal disingkat: DEK,
9) Manual Mutu disingkat MM,
10) PedomanMutu disingkat PM,
c. Penyimpanan Dokumen/arsip
1) Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
duatahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelahbatas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis
dapatdimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpanjangka waktu10 tahun, terhitung daritanggal dibuatnya
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dandisimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a) Umum: resep umum
b) Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan
c) Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal untuk resep yang
diberikankepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan retribusi
3) Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanandokumen/ arsip aturan Puskesmas Sambong
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok
pelayanan,sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumensemua kelompok pelayanan dan program
d. Sistem penomoran
1) Surat masuk dan keluar sesuai denganaturan Puskesmas Sambong
2) Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang lelah ditentukan
3) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
4) Urutan penomoran meliputi: Klasifikasi nomor, Kodepelayanan,
Kodedokumen,Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen
5) Contoh: 800/ B/IV/SPO/ 6/ 13/ 005 (800; Kodekepegawaian, B: Kodepelayanan
upaya, IV: Bab IV, SPO: Standar Prosedur Operasional, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun
2013, 005 :nomor urut SPO).
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
KOMUNIKASI INTERNAL PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan manajemen dan layanan mutu

Puskesmas untuk mendukung penyelenggaraan pelayanana kesehatan
diperlukan adanya kebijakan dan langkah-langkah strategi yang di
gunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan dan pelaksanaan
pelayanan kesehatan;
b.
bahwa agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan
secara efektif dan efisien perlu dilaksanakan komunikasi internal
antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana;
c.
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sambong tentang
komunikasi interal.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia No. 14 Tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik;
MEMUTUSKAN :

KOMUNIKASI INTERNAL Dl UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan
yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, serta
menggunakan media dan teknologi komunikasi yang tersedia, meliputi :
WhatApp, SMS, Facebook, Instagram;
Hal – hal yang berkaitan dengan komunikasi internal dapat dilihat pada SOP
KEDUA :
komunikasi internal;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENERAPAN PENGELOLAAN RISIKO AKIBAT

PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa untuk mengendalikan pelayanan kesehatan di Puskesmas
berkualitas perlu dilakukan penerapan managemen resiko;
b. bahwa untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi
sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
MEMUTUSKAN :

PENERAPAN PENGELOLAAN RISIKO AKIBAT
PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS;
KESATU : Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna
puskesmas dan karyawan;

KEDUA : Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik,
lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
KETIGA :
lingkungan;
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENGELOLAAN KEUANGAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi akuntabilitas dan efisiensi
penggunaaan anggaran dalam penyelenggaraan pelayanan baik dalam
gedung, maupun untuk pelaksanaan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas Sambong ;
b. bahwa pengelolaan keuangan di Puskesmas Sambong, perlu dilakukan
secara profesional dan dijabarkan dalam uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan;
c.
bahwa bcrdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a
dan huruf b perlu menetapkan keputusun Kepala UPTD Puskesmas
Sambong tentang pengelolaan keuangan Di UPTD
PuskesmasSambong.

Pelayanan Publik;
Kesehatan;
4. Undang – Undang No. 17 Tahun 2003 Tentang Keungan Negara;
Peraturan Presiden No. 32 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi JKN.
MEMUTUSKAN :

PENGELOLAAN KEUANGAN DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Pimpinan UPTD Puskesmas Sambong menunjuk pengelola keuangan
sebagai berikut:
1. Sri Hastuti,SST sebagai bendara pengeluaran pembantu
NIP.19760825 200312 2 006
2. Lili Nujuli Rohmah,SST sebagai bendahara BOK
NIP.19711102199103 2 002;
KEDUA :
Adapun Uraian Tugas Penanggung jawab keuangan terlampir dan
merupakan satu kesatuan dengan Surat Keputusan ini;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENGELOLAAN KEUANGAN DI
URAIAN TUGAS PENGELOLA KEUANGAN

Dl UPTD PUSKESMAS SAMBONG
1. Bendahara Penerimaan :
a. Menyiapkan kas umum
b. Menyelenggarakan kepengurusan keuangan (menerima, menyimpan, mengeluarkan)
c. Menyelenggarakan pembukuan
d. Membuat dan menyampaikan laporan keuangan kepada instansi yang berwenang
2. Bendahara Pengeluaran :
a. Menyiapkan buku kas umum
b. Menyelenggarakan kepengurusan keuangan (mengeluarkan, membuat SPJ, membayar
pajak)
c. Menyelenggarakan pembukuan
d. Membuat dan menyampaikan laporan keuangan kepada instansi yang berwenang
3. Bendahara BOK :
a. Melaksanakan kegiatan BOK sesuai dengan perencanaan hasil dari lokakarya mini
puskesmas
b. Mengelola dana BOK sesuai dengan petunjuk teknis BOK secara bertanggungjawab
dantransparan
c. Melaporkan realisasi dana BOK Tingkat Kabupaten/kota
d. Melaporkan capaian kegiatan setiap bulan di minlok
e. Melaksanakan administrasi peng SPJ an atas kegiatan yang sudah dilaksanakan
f. Melaksanakan perencanaan ke depan atas kegiatan program UKM
4. Bendahara JKN/ BPJS :

a. Melaksanakan kegiatan keuangan BPJS sesuai dengan perencanaan hasil dari lokakarya
minipuskesmas
b. Mengelola dana JKN sesuai dengan petunjuk teknis JKN secara bertanggungjawab dan
transparan
c. Melaporkan realisasi belanja dana JKN ke Tingkat Kabupaten/kota
d. Ikut serta dalam penyusunan RKA dan DPA untuk penganggaran perencanaan
Puskesmas.
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENILAIAN KERJA
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah pelaksana Teknik Dinas Kesehatan
Kabupaten, yang merupakan ujung tombak penyelenggaraan
pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat diwilayah kerjanya untuk
mendukung keberhasilan penyelenggaraan Puskesmas perlu dikelola
melalui pencapaian menejeman Puskesmas secara optimal ;
b. bahwa untuk mencapai tujuan yang ditetapkan dalam
menyelenggarakan pelayanan Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Di
Puskesmas Sambong.

Pelayanan Publik;
Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Rebublik Indonesia No.
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
MEMUTUSKAN :

PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Penilaian Kinerja Puskesmas adalah sarana evaluasi kegiatan program dan
pelayanan di UPTD Puskesmas Sambong;
KEDUA : Mekanisme penelusuran kinerja pelayanan tertuang dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dalam surat Keputusan ini;

Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENILAIAN KINERJA DI
PUSKESMAS SAMBONG
MEKANISME KINERJA PELAYANAN
Teknis pelaksanaan penilaian kinerja di UPTD Puskesmas Sambong sebagai bcrikut :

1. Pengumpulan data:
Pengumpulan data dilaksanakan dengan memasukkan data hasil kegiatan
puskesmas selama satu tahun ( Januari sampai Desember ) dengan variabel dan
subvariabel yang terdapat dalam forum penilaian kinerja puskesmas tahun 2015
2. Pengolahan data :
Setelah proses pengumpulan data selesai, dilanjutkan dengan penghitungan sebagai
berikut :
a. Penilaian Cakupan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Cakupan sub variabel danvariabel.
Cakupan sub variabel (SV) dihitung dengan membagi hasil pencapaian(H)dengan
H
target sasaran (T) dikalikan 100 atau SV (%) = x 100%.Cakupan variabel (V)
T
dihitung dengan menjumlah seluruh nilai sub variabel (SV)kemudian dibagi dengan
SV
jumlah variabcl ( n ) atau V (%) = SV V (%) =
n
Jadi nilai cakupan kegiatan pelayanan kesehatan adalah Rerata perjenis kegiatan
Kinerja cakupan pelayanan di kelompokkan sbb :
1) Kelompok I (kinerja baik) : Tingkat pencapaian hasil 91%
2) Kelompok II (kinerja cukup) : Tingkat pencapaian hasil 8l - 90 %
3) Kelompok III (kinerja kurang) : Tingkat pencapaian hasil 80 %
b. Penilaian Kegiatan Manajemen Puskesmas
Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dikelompokkan menjadi 4 (empat)
kelompok :
1) Manajemen Operasional Puskesmas
2) Manajemen Alat dan Obat
3) Manajemen Keuangan
4) Manajemen Ketenagaan
Penilaian kegiatan manajemen puskesmas dengan mempergunakan skala nilai sbb:
a) Skala 1 nilai 45
b) Skala2 nilai 7
c) Skala 3 nilai 10
Nilai masing -masing kelompok manajemen adalah rata-rata nilai kegiatan
masing -masing kelompok manajemen. Sedangkan nilai manajemen puskesmas
adalah rata-rata nilai kelompok manajemen atau:
Nilai manajemen operasional + nilai manajemen alat dan Obat + nilai
manajemen keuangan + nilai manajemenketenagaan dibagi empat
Kinerja Kegiatan Manajemen Puskesmas sebagai berikut :
1) Kclompok l ( Kinerja baik) : Nilai > 8,5
2) Kclompok II (Kinerja Cukup) : Nilai 5,5 - 8,4
3) Kelompok III ( Kinerja kurang ) : Nilai < 5,5
c. Penilaian Mutu Pelayanan
Penilaian mutu pelayanan mempergunakan skala nilai sebagai berikut :
a) Skala 1 nilai 4
b) Skala 2 nilai 7
c) Skala 3 nilai 10
Cara Penilaian Mutu Pelayanan :
1) Nilai mutu dihitung sesuai dengan hasil pencapaian puskesmas dan
dimasukkanke dalam kolom yang sesuai
2) Hasil nilai skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
3) Hasil rata - rata nilai variabel dalam satu komponen merupakan nilai akhir mutu
4) Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
 Baik : Nilai rata - rata > 8,5
 Cukup :Nilai5,5-8,4
 Kurang : Nilai< 5,5
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN

Menimbang : a. bahwa agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai ;
b. bahwa guna menjamin keselamatan, kenyamanan dan keamanan yang
berkunjung di Puskesmas perlu dilakukan pemeliharaan dan perbaikan
serta monitoring secara rutin kebersihan lingkungan Puskesmas ;
Sambong tentang penanggungjawab kebersihan lingkungan Di UPTD
Puskesmas Sambong.

Pelayanan Publik.
Kesehatan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Lingkungan Puskesmas.
MEMUTUSKAN :

PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN DI UPTD
PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Bahwa kebersihan lingkungan di Puskesmas Sambong adalah
Nama : Rajimin dan Karyati;

KEDUA : Adapun Uraian Tugas Penanggung jawab kebersihan terlampir dan
merupakan satu kesatuan dengan Surat Keputusan ini;

KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DI
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
1. Menyapu lantai Puskesmas Sambong setiap hari

2. Menyapu halaman Puskesmas Sambong setiap hari
3. Mengepel lantai Puskesmas Sambong setiap hari
4. Mengelap meja karyawan Puskesmas Sambong setiap hari
5. Mencuci peralatan dapur
6. Membuang sampah non medis di setiap ruangan pemeriksaan ke TPS setiap hari
7. Membersihkan kaca setiap satu minggu sekali
8. Membersihkan mebulair satu minggu sekali
9. Membersihkan lawa-lawa setiap satu minggu sekali
10. Mencuci linen setiap satu minggu sekali
11. Mencuci korden setiap satu bulan sekali
12. Memotong rumput di taman setiap dua minggu sekali
13. Mendukung mutu pelayanan Puskesmas
14. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

Menimbang : a. bahwa untuk keberhasilan pelaksanaan program di Puskesmas, maka
ditetapkan hak dan kewajiban sasaran;
b. bahwa dalam mengakses kegiatan UKM dan layanan di Puskesmas
setiap pelaksanaan harus memenuhi hak sasaran dan Sasaran wajib
memenuhi kewajibannya;
c. bahwa perlu ditetapkan ketentuan yang mengawasi pemenuhan hak
dan kewajiban sasaran.
Mengingat : 1. UUNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia No 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan Nasional.
4. Undang – Undang No 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN :

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DI UPTD
PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Ketentuan hak dan kewajiban sasaran di UPTD Puskesmas Sambong
tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Meningkatkan peran sertamasyarakat di wilayah UPTD Puskesmas Sambong
untuk berkontribusi dalam penyelesaian masalah kesehatan sehingga

terwujud derajat kesehatan yang optimal;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PERATURAN INTERNAL
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mulu pelayanan di Puskesmas Sambong
perlu aturan yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmasdan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a , perlu menetapkan
Keputusun Kepala Puskesmas tentang peraturan internal;
c.
bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan seluruh karyawan
harus melaksanakan serta mentaati Peraturan Internal Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang - UndangNomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
2. Undang – Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan.
MEMUTUSKAN :

PERATURAN INTERNAL;
KESATU : Peraturan internal tersebut merupakan aturan yang mcncerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan;
KEDUA : Peraturan internal berlaku bagi semua karyawan UPTD Puskesmas Sambong
yaitu perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan Pelaksana Upaya/Kegiatan;
KETIGA :
Peraturan internal tersebut sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan sari surat keputusan ini
KEEMPAT :

KELIMA :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
...........................................................
.....................................................
ISI LAMPIRAN
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN KERJASAMA

DENGAN PIHAK KETIGA
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas sambong,
kepala puskesmas berwenang untuk membuat kontrak kerja sama
dengan pihak ketiga dalam pelaksanaan kegiatan tertentu;
b. bahwa agar pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan;
Sambong tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
dcngan pihak ketiga Di UPTD Puskesmas Sambong.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik IndonesiaNomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik.
Undang – Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang
2. kesehatan.
3. 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN :

PENYELENGGARAAN KONTRAK / PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN PIHAK KETIGADI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Dalam penyelenggaraan kontrak perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga:

1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pcngelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
2. Proses kontrak harus mcngikuti peraturan perundangan yang berlaku
3. Menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan
KEDUA : yang berlaku;
Peraturan internal berlaku bagi semua karyawan UPTD Puskesmas Sambong
KETIGA : dan Pelaksana Upaya/Kegiatan;
Pengelola menjamin bahwa penyelenggaran oleh pihak ketiga memenuhi
KEEMPAT : standar yang ditetapkan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENYELENGGARAAN KONTRAK/PERJANJIAN KERJASAMA

DENGAN PIHAK KETIGA
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan puskesmas sambong,
kepala puskesmas berwenang untuk membuat kontrak kerja sama
dengan pihak ketiga dalam pelaksanaan kegiatan tertentu;
b. bahwa agar pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak
ketiga memenuhi standar yang ditetapkan;
Sambong tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
dcngan pihak ketiga Di UPTD Puskesmas Sambong.

Pelayanan Publik.
2. Undang – Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan.
MEMUTUSKAN :

PENYELENGGARAAN KONTRAK / PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN PIHAK KETIGADI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Dalam penyelenggaraan kontrak perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga:

1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang
ditandatangani oleh pihak ketiga dan pcngelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
2. Proses kontrak harus mcngikuti peraturan perundangan yang berlaku
3. Menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan
KEDUA : yang berlaku;
Peraturan internal berlaku bagi semua karyawan UPTD Puskesmas Sambong
KETIGA : dan Pelaksana Upaya/Kegiatan;
Pengelola menjamin bahwa penyelenggaran oleh pihak ketiga memenuhi
KEEMPAT : standar yang ditetapkan;
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

Menimbang : a. bahwa untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dan untuk menjamin
tujuan tercapai secara efektif dan efisien;
b. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja puskesmas dengan pihak
ketiga maka dibuat monitoring kinerja pihak ketiga di UPD Puskesmas
Sambong;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a
dan b perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sambong
tentang Monitoring kinerja pihak ketiga Di UPTD Puskesmas
Sambong.

Pelayanan Publik.
2. Undang – Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3.
MEMUTUSKAN :

MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA DI UPTD PUSKESMAS
SAMBONG DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Bahwa kinerja pihak ketiga harus di monitor dengan menggunakan indikator
penilaian yang jelas;

KEDUA : Pihak ketiga wajib mentaati ketentuan dalam kebijakan sebagaimana
tercantum dengan lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

surat keputusan ini;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENGELOLAAN BARANG

kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai;
b. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun
penyelenggaraan program diperlukan ketersediaan sarana dan
peralatan yang terpelihara dengan baik;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf
a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Sambong tentang Pengelolaan Barang Di UPTD Puskesmas
Sambong.
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik IndonesiaNomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
2. Undang - Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
MEMUTUSKAN :

PENGELOLAAN BARANG DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Bahwa Pengelola barang di UPTD Puskesmas Sambong adalah
Nama :AgusPriyanto,Amk
NIP :197203171991031006
Adapun Uraian Tugas Pengelola barang :
1. Membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas
2. Menginventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan kegiatan
3. Melaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja
4. Mendukung mutu pelayanan Puskesmas
5. Berperan dalam pembangunan masyarakat yang berwawasan kesehatan
KEDUA : 6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan yang berkaitan;
Penanggung jawab pengelola barang UPTD Puskesmas Sambong serta
uraian tugasnya tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
KETIGA : tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
PROGRAM KERJA PERAWATAN KENDARAAN

kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidakterjadi
hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai;
b. bahwa dalam rangka pemeliharaan kendaraan perlu ditetapkan
penanggung jawab kendaraan puskesmas;
dan b perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sambong
tentang penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan
kendaraan Di UPTD Puskesmas Sambong.
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik IndonesiaNomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang - Undang Republik IndonesiaNomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
MEMUTUSKAN :

PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA
PERAWATAN KENDARAAN DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Bahwa Pengelola barang di UPTD Puskesmas Sambong adalah
Nama :AgusPriyanto,Amk
NIP :197203171991031006;
KEDUA :
Tugas, tanggung jawab dan wewenang sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB
KENDARAAN PROGRAM KERJA
PERAWATAN KENDARAAN DI
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
Dalam rangka menyelenggaraakan fungsinya, berkewajiban untuk

1. Membuat program kerja perawatan kendaraan baik roda empat maupun roda dua
2. Melaksanakan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan kejelasan kedudukan, tanggungjawab,
wewenang dan uraian tugas, maka perlu dilakukan penataan struktur
organisasi di puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Dinas tentang Struktur Organisasi Puskesmas se
Kabupaten Blora.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tcntang Kesehatan.

2. UU Nomor 32 Tahun 2004, tentung Pemerintah Daerah.
3. UU Nomor 25 Tahun 2005, tentang Perencanaan Pembangunan.
4. PP Nomor 25 Tuhun 2004, tentang Otonomi Daerah.
5. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2012, tentang Sistem
Kesehatan Nasional.
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.574/MENKES/SIUIV/2000,
tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010.
Keputusan Menteri Kesehatan RI N0. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
7. tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
Peraturan Daerah Kabupaten Blora nomor 14 Tahun 2008 tentang
8. Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Blora.
MEMUTUSKAN :

TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS;
KESATU : Struktur Organisasi Puskesmas sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini diterapkan di seluruh puskesmas se- Kabuputen Blora
Struktur Organisasi Puskesmas sebagaimana diktum pertama digunakan
untuk:
a. Memberikan kejelasan tanggung jawab dan wewenang setiap pegawai di
Puskesmas
b. Memberikan kejelasan kedudukan setiap pegawai guna mempermudah
melakukan koordinasi
c. Memberikan kejelasan uraian tugas setiap pegawai untuk mempermudah
pengawasan dan pengendalian;
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KETIGA : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
KEWAJIBAN MEMFASILITASI KEGIATAN PEMBANGUNAN BERWAWASAN

KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Menimbang : a. bahwa dalan rangka meningkatkan keterlibatan masyarakat dalam
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan, perlu di
lakukan fasiliatas pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat di Unit Pelaksana Teknik Dinas
( UPTD )Puskesmas Sambong ;
b.
bahwa dalam fasilitas pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat, diperlukan survei mawas diri,
perencanaan,monitoring dan evaluasi program;
c.
Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Memfasilitasi Kegiatan Pembangunan Berwawasan Kesehatan Dan
Pemberdayaan Masyarakat.
Mengingat : 1. UU Nomor 36 Tahun 2009, tcntang Kesehatan.

2. UU Nomor 32 Tahun 2004, tentung Pemerintah Daerah.
3. UU Nomor 25 Tahun 2005, tentang Perencanaan Pembangunan.
4. PP Nomor 25 Tuhun 2004, tentang Otonomi Daerah.
5. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2012, tentang Sistem
Kesehatan Nasional
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.574/MENKES/SIUIV/2000,
tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI N0. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
MEMUTUSKAN :

KEWAJIBAN MEMFASILITASI KEGIATAN PEMBANGUNAN
BERWAWASAN KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT;
KESATU : Bahwa pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Upaya dan Pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan kegiatan

pemberdayaan masyarakat;
KEDUA :
Bahwa upaya fasilitas kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
kegiatan pemberdayaan masyarakat di mulai dari perencanaa, pelaksanaan
dan evaluasi;
KETIGA :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan derajat kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
dan kinerja Puskesmas Sambong, perlu Penetapan Penanggung jawab
Program Upaya Puskesmas ;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud Puskesmas
mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan
perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat ;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang kesehatan;

Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Bupati Blora Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pola Tata
Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kabupaten Blora.
MEMUTUSKAN :
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA DI PUSKESMAS
SAMBONG;
KESATU : Alur pertanggung jawaban dan pelaporan, dan mekanisme pengarahan
komunikasi dan koordinasi antar posisi dalam struktur dan antar penanggung
jawab dengan pelaksana;
KEDUA :
KETIGA :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PENETAPAN
PENANGGUNGJAWAB UPAYA
DI PUSKESMAS SAMBONG
A. Koordinator Penanggung Jawab Puskesmas Sambong
1. Penanggung Jawab ADMEN : Chatarina Dumiyati, SE

( Administrasi dan Manajemen )
2. Penanggung Jawab UKM : Sri Hastuti, SST
( Upaya Kesehatan Masyarakat )
3. Penanggung Jawab UKP : Dewi Siswandewi, SST
( Upaya Kesehatan Perorangan )
4. Penanggung Jawab Jejaring : Lili Nujuli Rohmah, SST
B. Tugas Pokok Penanggung Jawab Puskesmas
1. Penanggung Jawab UKM

1) Menyusun rencana kegiatan teknis UKM dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
2) Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) dan atau Rencana Anggaran Belanja (RBA)
3) Mengkoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan atau Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
4) Melaksnakan monitoring dan evaluasi program UKM dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
5) Mempertanggungjawabkan kinerja operasional di bidangnya, dan
6) Melaksnakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
2. Penanggung Jawab UKP Kefarmasian dan Laboratorium
1) Menyusun rencana kegiatan teknis UKP, Keframasian dan Laboratorium
2) Mengoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana Usulan
3) Mengoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan atau Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
4) Melaksanakan moitoring dan evaluasi program UKP, Kefarmasian dan
Laboratorium
6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
3. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
1) Menyusun rencana kegiatan teknis Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2) Mengoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana Usulan
3) Mengoordinasikan dan melaksanakan kegiatan teknis sesuai Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan atau Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
4) Melaksanakan monitoring dan evaluasi program Jaringan Pelayanan Puskesmas
dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
6) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
4. Pelaksana Upaya Puskesmas
1) Merencanakan kegiatan yang sesuai dengan bidang tugasnya berdasarkan evaluasi
kegiatan
2) Melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan dan berkoordinasi dengan semua
unit terkait
3) Mengevalauasi hasil kegiatan yang telah dicapai dan melaporkan kepada
penanggung jawab program
4) Membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kegiatan
5) Melaksanakan tindak lanjut yang telah direncanakan
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan derajat kesehatan dan
kesejahteraan masyarakat serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
dan kinerja Puskesmas Sambong, perlu Penetapan Penanggung jawab
Program Upaya Puskesmas ;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud Puskesmas
mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan
perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat ;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang kesehatan;

Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor Nomor 66 Tahun 2014 tentang
Kesehatan Lingkungan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
MEMUTUSKAN :
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB UPAYA DI PUSKESMAS
SAMBONG;
Mentapkan tanggung jawab upaya Puskesmas, sesuai dengan Tugas Pokok
KESATU : dan fungsi dari masing - masing program sebagaimana tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini;

Penanggung Jawab Upaya Puskesmas sesuai dengan tugas pokok masing -
KEDUA :
masing program Puskesmas Sambong wajib melaksanakan kegiatan
perencanaan, pelaksanaan dan penilaian serta tindak lanjut dalam rangka
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas;
KETIGA :
KEEMPAT :
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM

Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk kesehatan
masyarakat di lingkungan Puskesmas Sambong, yang mempunyai
fungsi pelayan kesehatan, strata pertama, pemberdayaan masyarakat
dibidang kesehatan ;
b. bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat yang berkualitas sesuai asas penyelenggaraan pelayanan
publik maka perlu upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas ;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Komunikasi
dengan Sasaran Program Di Puskesmas Sambong.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan.

Kesehatan;
5. KepMenKes Nomor 279 Tahun 2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas.
6. KepMenKes Nomor585 Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas.
MEMUTUSKAN :

KOMUNIKASI DENGAN SASARAN PROGRAM DI PUSKESMAS
SAMBONG;
KESATU : Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaran program dan kegiatan diperlukan sebagai upaya dalam
sarana komunikasi dalam melakukan program yang ada Puskesmas Sambong
KEDUA :
;
Upaya menjalin komunikasi sebagaimana dimaksud terdiri dari :
1. Mini lokakarya
2. Pertemuan Kader
3. Survey Masyarakat Desa
4. Musyawarah Masyarakat Desa
5. Penyuluhan Kesehatan
KETIGA : 6. Poster, Brosur atau Leaflet pelayanan / program Puskesmas
KEEMPAT : 7. Whatsapp, Facebook, SMS, Instagram;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanana dan upaya kesehatan di

Puskesmas di perlukan seorang pemimpin dan penanggung jawab
Puskesmas ;
b. bahwa Puskesmas harus di pimpin oleh seseorang yang memiliki
syarat kompetensi yang di tentukan ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, dan huruf b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Persyaratan
Kompetensi Kepala Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tuhun 2014 tentang Kesehatan;

Kesehatan;
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakan.
MEMUTUSKAN :
KESATU : PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS SAMBONG;
Seorang Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan dengan kriteria sebagai
berikut :
a. Tingkat pendidikan paling rendah sarjana dan memiliki kompetensi
menejemen kesehatan masyarakat.
b. Masa kerja di Puskesmas minimal 2 ( dua ) tahun, dan telah mengikuti
KEDUA :
pelatihan menejemen Puskesmas;
Kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan menejemen Puskesmas
sebagaimana dimaksud pada keputusan kesatu, harus dipenuhi sebelum
KETIGA :
ataua paling lama 1 ( satu ) tahun pertama setelah menduduki jabatan
KEEMPAT :
struktural;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI
KEPALA PUSKESMAS
SAMBONG
PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS,PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN
1. KEPALA PUSKESMAS
 Kepala Puskesmas berlatar belakang pendidikan paling sedikit tenaga medis atau
sarjana kesehatan lainnya.
 Kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas, dan Pelatihan
Fasilitator Pusat Kesehatan Desa.
 Pelatihan sebagaimana dimaksud pada nomer 2 harus dipenuhi sebelum atau paling
lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan struktural.
2. PENANGGUNG JAWAB PROGRAM/KEGIATAN
 Berlatar belakang pendidikan paling sedikit tenaga medis atau sarjana kesehatan
lainnya.
 Pangkat serendah-rendahnya golongan II/a
 Pernah mengikuti penataran, pendidikan dan pelatihan fungsional sesuai program dan
bersertifikat bila ada
 Trampil/cekatan serta berpengetahuan luas tentang program yang dibidangi
 Mempunyai SP dari Kepala Puskesmas
3. PELAKSANA PROGRAM/ KEGIATAN
 Pendidikan serendah-rendahnya SMA atau sederajat
 Pangkat serendah-rendahnya golongan II/a
 Pernah mengikuti penataran, pendidikan dan pelatihan fungsional sesuai program dan
bersertifikat bila ada
 Trampil/cekatan serta berpengetahuan luas tentang program yang dibidangi

 Mempunyai SP dari Kepala Puskesmas
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI UNTUK TIAP
JENIS TENAGA YANG ADA DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Menimbang : a. bahwa program pembangunan kesehatan nasional dititik beratkan pada

peningkatan mutu pelayanan kesehatan ;
b. bahwa peningkatan mutu pelayanan kesehatan terkait dengan kualitas
sumber daya manusia yang mampu memberikan pelayanan secara
profesional. Profesonalisme menjadi tuntutan utama bagi tiap jenis
tenaga yang ada di Puskesmas dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan tugas kompetensinya ;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Persyaratan
Kompetensi Jenis Tenaga yang ada di Puskesmas.

Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
PERSYARATAN KOMPETENSI JENIS TENAGA YANG ADA DI
PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada di Puskesmas
Sambong sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Jenis tenaga yang ada di Puskesmas Sambong sebagaimana dimaksud pada
diktum kesatu meliputi tenaga dokter umum, tenaga dokter gigi, tenaga
perawat, tenaga bidan, tenaga kesehatan masyarakat, tenaga kesehatan
lingkungan, tenaga analis laborat, tenaga rekam medis, tenaga farmasi;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................
LAMPIRAN
NOMOR
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI
JENIS TENAGA YANG ADA DI
PUSKESMAS SAMBONG
PERSYARATAN KOMPETENSI TENAGA YANG ADA DI PUSKESMAS
NO JENIS TENAGA YANG ADA PERSYARATAN KOMPETENSI

 Memiliki Surat Tanda Registrasi
1 Tenaga Dokter Umum  Memiliki SIP pada FKTP
 Memiliki ACLS / PPGD
2 Tenaga Dokter Gigi  Memiliki Surat Tanda Registrasi
 Memiliki SIP pada FKTP
3 Tenaga Perawat  Memiliki Surat Tanda Registrasi
 Memiliki BTCLS
4 Tenaga Bidan  Memiliki Surat Tanda Registrasi
 Pernah mengikuti pelatihan
Midwife Update
 Pernah mengikuti pelatihan
kontrasepsi terupdate
5 Tenaga Kesehan Masyarakat  Memiliki Surat Tanda Registrasi
6 Tenaga Kesehatan lingkungan  Memiliki Surat Tanda Registrasi
7 Tenaga Analis Laboratorium  Minimal pendidikan analis kimia
8 Tenaga Gizi  Memiliki Surat Tanda Registrasi

 Minimal pendidikan D3 Gizi
9 Tenaga Farmasi  Memiliki Surat Tanda Registrasi
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / / /
TENTANG
KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNGJAWAB DAN

PELAKSANA UPAYA YANG BARU DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami upaya yang menjadi tanggung jawabnya,
keterkaitan dengan upaya Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan
dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi puskesmas;
b. bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya bagi
penanggung jawab upaya dan pelaksana untuk dilakukan suatu
kegiatan orientasi dan atau pelatihan;
c.
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kewajiban
Orientasi Bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab dan pelaksana
upaya yang baru di UPTD Puskesmas Sambong.

Kesehatan;
MEMUTUSKAN :
KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA UPAYA YANG BARU DI
UPTD PUSKESMAS SAMBONG;
KESATU : Kewajiban untuk melakukan orientasi selama satu bulan bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab, Pelaksana upaya dan karyawan yang baru

ditugaskan;
KEDUA :
Dalam pelaksanaan orientasi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab, dan
Pelaksana upaya dan karyawan yang baru di orientasi oleh Penanggung
Jawab yang sesuai dengan tupoksinya;
KETIGA : Kegiatan yang dilaksanakan selama proses orientasi adalaah :
1. Pengenalan Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Struktur Organisasi

Puskesmas
2. Pengenalan lingkung ( ruangan puskesmas, rekan kerja)
3. Pemahaman Tugas pokok dan fungsi jabatan
4. Pemahaman Rencana kegiatan upaya dan pelayanan kesehatan;
Evaluasi orientasi, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan setelah
Puskesmas, Penanggung Jawab Pelaksana upaya dan karyawanyang baru
KEEMPAT : melaksanakan tugasnya;
Evaluasi orientasi, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan olehPenanggung
KELIMA : jawab yang sesuai dengan kompetensinya;
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
Ditetapkan di Blora
Pada tanggal ..................

SK - Revisi 20 Juli 2019docx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK - Revisi 20 Juli 2019docx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB

Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami program yang menjadi tanggung

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

19. KepMenKes Nomor 279 Tahun 2006 tentang Pedoman

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

upaya yang baru ditugaskan selama satu bulan ;

Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

MENGIKUTI SEMINAR, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BAGI KARYAWAN

DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG

Menimbang : a. bahwa agar penyeenggaraan pelayanan Puskesmas dengan kebutuhan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tuhun 2014 tentang Kesehatan.

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG

Menimbang : a. bahwa untuk dapat memberikan layanan kesehatan, bermutu dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

JOKO BUDI HERI SANTOSO

JOKO BUDI HERI SANTOSO

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS SAMBONG

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

JENIS DATA DAN INFORMASI

Menimbang : a. bahwa untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

Menimbang : a. bahwa untuk pendelegasian wewenang diperlukan komitmen dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

a. Pendelegasian wewenang dari dokter gigi ke perawat gigi

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG

PENYAMPAIAN UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI PELAKSANA KEPADA

Menimbang : a. bahwa dalam pelaksanaan mekanisme untuk memperoleh umpan balik

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG

penanggung jawab upaya puskesmas dan kepala puskesmas untuk perbaikan

akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

JOKO BUDI HERI SANTOSO

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

PEMBINAAN, KOMUNIKAS1 DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan dan

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Kesehatan;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG TENTANG