Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
Jl.Raya Cepu-Blora Km. 6 Telepon (0296) 424181 Kode Pos 58371
Email : puskesmassambong@gmail.com

FORM EVALUASI/MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

Petugas yang dinilai :…………………………………

Petugas yang melaksanakanevaluasi :…………………………………

No RincianUraianTugas Dilaksanakan Sebagian besar Sebagian kecil Tidak dapat Alasan/keterangan Tindaklanjut
sepenuhnya dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

Tugaspokok
1
2
3
4
Tugasintegrasi
1
2
3
4

Rencana tindak lanjut:

1…….

2……

dst

Anda mungkin juga menyukai