Surat Tugas N Lap Hasil

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .............................
Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

Desember 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Blora
2. Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun 2022 tanggal 28 Desember 2022
3. Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2023 Nomor 900/5832/2022
DPA Tahun Anggaran 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Pusksmas Medang Kabupaten Blora dengan
ini menugaskan kepada :
1. Nama : Elsa Dian Pratiwi, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan
2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

Hari/ tanggal : Senin, 8 Mei 2023
Jam : 08.00 WIB
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 8 Mei 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

KABUPATEN BLORA
SULISTYANINGSIH, S.Kep.NS
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
Laporan Hasil Perjalanan Dinas
I. Umum
1. Maksud dan Tujuan perjalanan Dinas : Rujukan Persalinan
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 9 Mei 2023
3. Tempat Tujuan : RS PERMATA BLORA
II. Hasil-hasil yang diperoleh
Petugas berangkat merujuk ke RS PERMATA BLORA Blora jam 12.40 WIB atas nama
Pasien Ny. Wahyu Nuraeni 23 th G2 P1 A0 Hamil 34 mg (Pre Term) Puki janin hidup
intra uteri Preskep DJJ 146 x/mnt dengan Inpartu kala I fase laten dengan Fetal Distress
Advis Dokter :
 Beri O2 1 ltr/mnt
 Infus RL 16 tpm
 Rujuk
Petugas Tiba di RS PERMATA BLORA Blora jam 13.00 WIB dan sudah diterima
dengan kondisi pasien Baik.
III. Lain- Lain
Yang Menjalankan Tugas;

1. Dwi Irianti Gitaningrum, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Desember 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Blora
1. Nama : Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Senin, 10 April 2023
Jam : 13.15 WIB
Pada tanggal : 10 April 2023

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 10 April 2023
3. Tempat Tujuan : RS PKU BLORA
II. Hasil-hasil yang diperoleh :
Petugas berangkat merujuk ke RS PKU BLORA jam 13.15 WIB atas nama Pasien
Ny. Sulistyowati umur 29 th G2 P1 A0 Hamil 39 mg Presentasi kepala H3 janin
Hidup Intra uteri inpartu kala I Fase Laten dengan Preeklamsia.
Advis Dokter :
 Infus RL 20 tpm
 Mgso4 4 gr bolus
 Mgso4 6 gr drip
 Nifedipine 10 mg
Petugas Tiba RS PKU BLORA jam 13.45 WIB dan sudah diterima dengan kondisi
pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Blora
1. Nama : Dwi Irianti Gitaningrum, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Selasa , 9 Mei 2023
Jam : 12.40 WIB
Pada tanggal : 9 Mei 2023

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
IV. Umum
5. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 14 Maret 2023
V. Hasil-hasil yang diperoleh
Petugas berangkat merujuk ke RS PKU Blora jam 20.45 WIB atas nama Pasien Ny. Lisa
Puji Rahayu 26 th G2 P1 A0 Hamil 29 mg Letkep Puki janin hidup intra uteri dengan
FETAL DISTRES.
Petugas Tiba di RS PKU Blora jam 12.00 WIB dan sudah diterima dengan kondisi
pasien Baik.
Terapi : dilakukan Pemasangan Infus RL jam 20.00 WIB , diberikan O2
VI. Lain- Lain

2. Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
1. Nama : Siti Mariatul Iftiya, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Selasa , 4 April 2023
Jam : 06.30 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
Maksud dan Tujuan perjalanan Dinas : Rujukan Persalinan
Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 20 Mei 2023
Tempat Tujuan : RSU SOETIDJONO BLORA
Petugas berangkat merujuk ke RSU SOETIDJONO BLORA jam 07.00 WIB atas nama
Pasien Ny. Markin 42 th G3 P2 A0 Hamil 40 mg janin hidup intra uteri (DJJ 143x/mnt)
inpartu kala I fase aktif dengan riwayat Riwayat Obstetri jelek dan rencana mau ikut
MOW
Advis Dokter :
 Cek lab : Antigen Non Reaktif
 Infus RL 20 tts/mnt
Petugas Tiba di RSU SOETIDJONO BLORA jam 07.20 WIB dan sudah diterima dengan
kondisi pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Siti Mariatul Iftiya, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
4. DPA Tahun Anggaran 2023
1. Nama : Sri Wahyuni, S.Tr.Keb,Bdn

NIP : 197505092006042019
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIB
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Kamis , 13 April 2023
Jam : 14.00 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001

DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas :

Petugas berangkat merujuk ke RS PKU Blora jam 12.30 WIB atas nama Pasien
NY. Galuh Fitri Dewi 21 th G1 P0 A0 Hamil 37 mg letkep puka kepala H3 janin
hidup intra uteri inpartu kala 1 fase Aktif memanjang
pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Sri Wahyuni, S.Tr.Keb,Bdn

DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
3. Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2023 Nomor
900/5832/2022
4. DPA Tahun Anggaran 2023
1. Nama : Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Sabtu, 28 Januari 2023
Jam : 06.00 WIB
Pada tanggal : 28 Januari 2023

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001

DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum

3. Tempat Tujuan : RS RUMKITBAN BLORA
Petugas berangkat merujuk ke RS RUMKITBAN BLORA jam 07.30 WIB atas

Nama Pasien Ny. Rahma Murdiawati 25 th G1 P0 A0 Hamil 16 mg dengan
Hiperemisis dan Abortus Inkomplet.
Advis Dokter :
 Pasang Infus Nacl
 Pasang O2
Petugas Tiba di RS RUMKITBAN BLORA jam 07.50 WIB dan Pasien sudah
diterima dengan kondisi pasien Baik.
III. Lain- Lain
1. Nur Fadhilotus Sholeha, Amd.Keb

DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Blora
1. Nama : Elsa Dian Pratiwi, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Kamis, 13 April 2023
Jam : 22.30 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
Petugas berangkat merujuk ke RS PERMATA Blora jam 12.15.00 WIB atas nama
Pasien NY. Marta Diana 19 th G1 P0 A0 Hamil 41 mg Presentasi Bokong (LETSU)
H1 janin Hidup Intra uteri (DJJ 138) inpartu kala 1 fase laten dan KPD (jam 12.00
Wib).
Advis Dokter
 Pasang Infus RL 20 tpm
 Rujuk RS
Petugas Tiba di RS Permata Blora jam 12.30 WIB dan sudah diterima dengan
Kondisi Pasien Baik.
III. Lain- Lain
Mengetahui Yang Menjalankan Tugas

RS PERMATA BLORA 1. Elfira Rosa Kumalasari, Amd.keb
(………………………………)
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Blora
1. Nama : Dwi Irianti Gitaningrum, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Hari/ tanggal : Kamis, 13 April 2023
Jam : 04.30 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 24 Februari 2023
Petugas berangkat merujuk ke RS PKU Blora jam 20.45 WIB atas nama Pasien NY.
Siti Anis 36 th G2 P1 A0 Hamil 36 mg letkep puka kepala H3 janin hidup intra
uteri inpartu kala 1 fase laten dengan Ketuban Pecah Dini (KPD)
Petugas Tiba di RS PKU Blora jam 21.00 WIB dan sudah diterima dengan Kondisi
Pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Dwi Irianti Gitaningrum, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
1. Nama : Sri Wahyuni, S.Tr.Keb,Bdn

NIP : 197505092006042019
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / IIIB
Jabatan : Bidan

Jam : 14.00 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 23 Februari 2023
II. Hasil-Hasil Yang Diperoleh
Petugas berangkat merujuk ke RS PKU Blora jam 10.30 WIB atas nama Pasien NY.
Dewi Purnama Sari 29 th G1 P0 A0 Hamil 40 mg letkep puka kepala H2 janin
hidup intra uteri inpartu kala 1 lama dan Ketuban Pecah Dini (KPD)
pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Sri Wahyuni, S.Tr.Keb,Bdn
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 2 Maret 2023
3. Tempat Tujuan : RS PKUBLORA
Petugas berangkat merujuk ke RS PKU Blora Jam 10.30 WIB atas Nama Pasien NY.
Retno Yuliani 27 Tahun G2 P1 A0 Hamil 38 mg letkep puka kepala H2 janin Hidup Intra
Uteri Inpartu kala 1 dengan Ketuban Pecah Dini (KPD).
Petugas Tiba di RS PKU Blora jam 10.55 WIB dan sudah diterima dengan Kondisi
Pasien Baik.
Therapi : Pasien dipasang infus RL I
III. Lain- Lain

1. Elsa Dian Pratiwi, Amd.Keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
1. Nama : Nur Fadhilotus Sholeha, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan

Jam : 19.35 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 13 April 2023
Tempat Tujuan : RS BINA REMBANG
Petugas berangkat merujuk ke RS Bina Rembang jam 19.35 WIB atas nama Pasien
Ny. Jelita Usia 23 th G1 P0 A0 Hamil 39 mg letkep puka kepala H2 janin hidup
intra uteri inpartu kala 1 Fase Laten dengan Fetal Distress.
Advis Dokter :
 Pasang Infus RL
 Pasang O2 (3 Ltr)
Petugas Tiba di RS Bina Rembang jam 20.30 WIB dan sudah diterima dengan
kondisi pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Nur Fadhilotus Soleha, Amd.keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
1. Nama : Nur Fadhilotus Sholeha, Amd.Keb

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Bidan
3. Hari/ tanggal : Senin , 17 April 2023
4. Jam : 07.30 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662
I. Umum
Tanggal dan No Surat Perintah Tugas : 26 April 2023
Tempat Tujuan : RSU SOETIDJONO BLORA
Petugas berangkat merujuk ke RSU SOETIDJONO BLORA jam 15.00 WIB atas
nama Pasien Ny. Pita Arumdani Usia 23 th G1 P0 A0 Hamil 40 mg letkep puka
kepala H2 janin hidup intra uteri inpartu kala 1 Fase Laten dengan Bayi Besar
(Makrosomia).
Advis Dokter :
Pasang Infus RL
Pasang O2 (3 Ltr)
Petugas Tiba di RSU SOETIDJONO BLORA jam 15.30 WIB dan sudah diterima
dengan kondisi pasien Baik.
III. Lain- Lain

1. Nur Fadhilotus Soleha, Amd.keb
DINAS KESEHATAN
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

Nomor : .............................

Kabupaten Blora
3. Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2023 Nomor
900/5832/2022 DPA Tahun Anggaran 2023
1. Nama : Mulyati, Amd.Keb

NIP : 196905202006042016
Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Bidan

Jam : 16.00 WIB

KABUPATEN BLORA
NIP. 19670919 199503 2 001

Surat Tugas N Lap Hasil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tugas N Lap Hasil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Elsa Dian Pratiwi, Amd.Keb

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

II. Hasil-hasil yang diperoleh

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

II. Hasil-hasil yang diperoleh :

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Dwi Irianti Gitaningrum, Amd.Keb

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

V. Hasil-hasil yang diperoleh

VI. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Siti Mariatul Iftiya, Amd.Keb

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

II. Hasil-hasil yang diperoleh

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Sri Wahyuni, S.Tr.Keb,Bdn

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

II. Hasil-hasil yang diperoleh

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

1. Nama : Siti Fatma Ermawati, Amd.Keb

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Laporan Hasil Perjalanan Dinas

1. Maksud dan Tujuan perjalanan Dinas : Rujukan Persalinan

II. Hasil-hasil yang diperoleh

Petugas berangkat merujuk ke RS RUMKITBAN BLORA jam 07.30 WIB atas

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

1. Nur Fadhilotus Sholeha, Amd.Keb

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28