PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / / / 2023

DASAR :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28 Desember 2022
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2023;
2. Peraturan Bupati Blora Nomor 57 Tahun 2022 tanggal 28 Desember 2022 tentang
Standar Harga Satuan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2023;
3. Surat Persetujuan Pengesahan DPA Tahun 2023 Nomor 900/5832/2022 Tanggal 29
Desember 2022;

MEMERINTAHKAN :
KEPADA :

1. Nama : HELLYNA NURMALASARI, A. Md.Keb

Jabatan / Pangkat : BIDAN/Pengatur Tk 1
2. Nama : KHOLIFATUSSA'DIYAH FITRIANA, A. Md.Keb.
Jabatan / Pangkat : BIDAN/-

UNTUK :

1. Belanja transportasi lokal petugas kesehatan ke DESA TAMBAKSARI dalam rangka

Kunjungan Rumah deteksi dini bagi lansia Risti Pada Hari SENIN Tanggal 9 JANUARI
2023.
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksana tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas.
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Blora, 9 JANUARI 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEDANG
Jln Raya Blora – Rembang Km 8 Blora 58251
www.puskesmasmedangblora.blogspot.co.id
Email : puskesmas.medang@yahoo.com
No Telp (0296) 5300044 , HP 081225016662

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1 Kepala UPTD Puskesmas SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
Medang
2 Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
a. Nama HELLYNA NURMALASARI, A. Md.Keb
b. NIP 19860514 201704 2 005
c. Pangkat /Golongan Pengatur Tk 1 / II d
d. Jabatan BIDAN
e. Tingkat Biaya -
Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah deteksi dini bagi lansia Risti
4 Alat angkutan yang Kendaraan Umum
dipergunakan
5 a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Medang
b. Tempat tujuan DESA TAMBAKSARI
6 a. Lama Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal berangkat 9 JANUARI 2023
c. Tanggal harus kembali 9 JANUARI 2023
7 PENGIKUT :
NAMA NIP GOL. TINGKAT TANDA KE
BIAYA TANGAN T
PERJALANAN
DINAS
 KHOLIFATUSSA'DIYAH - - - - -
FITRIANA, A. Md.Keb.
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPTD Puskesmas Medang Tahun 2023
 Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 9 JANUARI 2023
Mengetahui
PELAKSANA PERJALANAN DINAS KEPALA UPTD PUSKESMAS MEDANG

HELLYNA NURMALASARI, A. Md.Keb SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns

NIP. 19860514 201704 2 005 NIP. 19670919 199503 2 001

I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Medang

 ( Tempat Kedudukan )
Ke : DESA TAMBAKSARI
Pada tanggal : 9 JANUARI 2023
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
II. Tiba di DESA TAMBAKSARI Berangkat dari : DESA TAMBAKSARI
Pada tanggal : 9 JANUARI 2023 ( Tempat Kedudukan )
Mengetahui Ke : UPTD Puskesmas Medang
Kepala DESA TAMBAKSARI Pada tanggal : 9 JANUARI 2023
Mengetahui
Kepala DESA TAMBAKSARI

AHMAD HERU GUNAWAN, SE AHMAD HERU GUNAWAN, SE

III. Tiba di Berangkat dari :

( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Medang
Pada tanggal : 9 JANUARI 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Waktu yang sesingkat-singkatnya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep. Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.