DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662
MEMERINTAHKAN:
KEPADA :
Untuk :
1. Untuk melaksanakan perjalanan Dinas ke Desa Purwosari dalam rangka kegiatan
POSBINDU. Pada hari Jum’at /Tanggal 20 Juli 2018
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 20 Juli 2018
Kepala UPT Puskesmas Medang
Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
I. UMUM
II. HASIL
1. Anik Pujiati
2. Mulyati
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEDANG
Jln. Raya Blora- Rembang KM 8 Blora 58251
No telp, 081225016662
8 Pembebanan anggaran
Kegiatan BOK UPT Puskesmas Medang Tahun 2018
- Kegiatan
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 20 Juli 2018
PELAKSANA PERJALANAN DINAS KEPALA UPT PUSKESMAS MEDANG
Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
II. Tiba di Desa Purwosari Berangkat dari : Desa Purwosari
Pada tanggal : 20 Juli 2018 ( Tempat Kedudukan )
Kepala Desa Purwosari Ke : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 20 Juli 2018
Kepala Desa Purwosari
( Siswanto ) ( Siswanto )
( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala
( ……………………………………) ( ……………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Medang
Pada tanggal : 20 Juli 2018
Nurkholis S.Kep.MM
NIP. 19680328 198803 1 004
VI. Catatan Lain-lain
VII. Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
Pejabat yang menegaskan tanggal berangkat/tiba. Serta bendahara pengeluaran bertanggung-
Jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
Akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.