DATA REKAPITULASI SATGAS STUNTING

FORM. 5
PUSKESMAS : MEDANG
BULAN : AGUSTUS

CATIN BUMIL IBU NIFAS

BERISIKO BERISIKO TIDAK KB
NO DESA IDEAL SEHAT
INTERVEN INTERVEN
INTERVENSI BELUM SI BELUM SI

TOTAL
IBU NIFAS BADUTA
TIDAK KB STUNTING
BER KB SEHAT
INTERVEN
BELUM SI BELUM

Kepala Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
 DATA CALON PENGANTIN

FORM. 1
PUSKESMAS : MEDANG
BULAN : AGUSTUS

BERISIKO
NO NAMA CATIN PRIA ALAMAT INTERVEN IDEAL
BELUM
SI

Bulan Agustus
1 Muh. Prayitno Sendangharjo
2 Suyoni Sendangharjo

Bulan September
1 Bambang Norarizal Medang
Achmad Shauwqi Harist
2 Ali Blora
3 Yoga Bagus Lukmana Dawung
4 Setiyo Utomo Sendangharjo
5 Nur Kholis Siti Rejo

TOTAL
DATA CALON PENGANTIN

BERISIKO
NAMA CATIN WANITA ALAMAT INTERVEN IDEAL
BELUM
SI

sri Purwaningsih Sendangharjo

Jamilatun Polaman

Maretha Riantiarni Karangjati

Hafidha Wahyu Rizqi Medang

Wella Welli M Tambaksari
Dede Octavia Wulan Sendangharjo
Novitasari Sendangharjo

Kepala Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
 DATA IBU HAMIL

FORM. 2
PUSKESMAS : MEDANG
BULAN : AGUSTUS

BERISIKO INTERVENSI
NO NAMA ALAMAT
ANEMIA KEK SUDAH BELUM
Bulan Agustus
1 Siti Fitria Pilang RT1/9
2 Muslikah Medang 1/2
3 Martra Diyana Sendang 3/5 √
4 Naili Muna Sendang 3/5
5 Siti Anis Sholihah Sendang 3/5
6 Elvi Kurniwati Dawung 1/7

Bulan September
1 RETNO DWI YUIANTI Pilang RT 02 RW 09
2 Supriati Medang 3/2
3 Siti Nur Niamah Medang 2/3
4 Nur Diana Polaman 1/6
5 Sumarni Sendang
6 Mariam Sendang
7 Naili Sifa Dawung 1/7 √

TOTAL

Kepala Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
BUMIL
SEHAT

√
√

√
√
√

√
√
√
√

√
 DATA IBU PASKA MELAHIRKAN

FORM. 3
PUSKESMAS : MEDANG
BULAN : AGUSTUS

NO NAMA ALAMAT KB
Bulan Agustus
1 Endang Sulisyawati Pilang KB suntik
2 Eka Fitriani Dawung KB suntik

Bulan September
1 Puji Lestari Polaman KB suntik
2 Umi Wahyuningsih Medang KB suntik
3 Setyonongsih Pilang KB suntik

TOTAL

Kepala Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP. 19670919 199503 2 001
 TIDAK KB

mas Medang

GSIH, S.Kep.Ns
199503 2 001
 DATA BADUTA

FORM. 4
PUSKESMAS : MEDANG
BULAN :-

NO NAMA UMUR ALAMAT

1 M.Nalendra   2020-11-18  Medang 

2 SYANUM MAULIDIA ULINNUHA  2020-11-07  dawung 
3 SUCI SASA NURZEMIA  2020-02-21  MEDANG 
4 M.Nando  2019-10-25  Pilang 
5 NOVARINA  2019-10-30  pilang 
6 MUHAMMAD HAZIM HANIF  2020-10-22  sendang 
7 MAULIDA FAUZIYAH  2021-08-18  sendang 
8 DAVIN RENDRA ALFIANSYAH  2020-12-07  dawung 
9 NurQilyatun  2019-10-02  Sendang 
10 FATHIR GIBRAN  2020-02-18  sendang 
11 Adinda Selina  2020-04-15  Medang 
12 M. Arka Pradana  2020-01-19  Dawung 
13 RAFIF EVAN ARDIANSYAH  2020-03-13  DAWUNG 
14 NOVARANA 2019-10-30  pilang 
15 Ahmad Jivi 2019-10-30  Polaman
 STUNTING
SEHAT SUDAH BELUM
INTERVENSI INTERVENSI

Kepala Puskesmas Medang

SULISTYANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP. 19670919 199503 2 001