Form A-07

BIODATA PESERTA PERKEMAHAN ANTAR SATUAN KARYA

CABANG CIANJUR TAHUN 2023

Kwartir RantingLeles
Nama Lengkap Azis Saputra Jenis Kelamin L
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 16/12/2006 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Jln. Tangkil 1 Desa Hamerang Kec. Cibinong
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43271
Telp. Rumah Handphone 085320547986 Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah : Samidin Ibu : Casini x4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Jln. Tangkil 1 Desa Hamerang Kec Cibinonng
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43271
Telp. Rumah Handphone
Satuan Karya Bakti Husada
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
SD SDN Sukamahi Cianjur 2020 Lulus
SMP SMPN 2 Leles Cianjur 2023 Lulus
SMA/SMK SMA Miftahul Huda Cianjur - -
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Mula, Bantu, Tata Tahun 2014s.d.2018
PENGGALANG Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2023
PENEGAK Bantara Tahun 2023 s.d.-
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1. Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

AZIS SAPUTRA
NTA. -
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Moh Fauzhan Nawajie Jenis Kelamin L
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 05 Oktober Gol. Darah
2006
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Jln.Tangkil 2,Desa Hamerang ,Kecamatan Cibinong
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43271
Telp. Rumah Handphone 082126194603 Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah : Rustandi x4
Ibu : Teti Suryati
Pekerjaan Petani
Alamat Rumah Jln.Tangkil 2,Desa Hamerang ,Kecamatan Cibinong
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43271
Telp. Rumah Handphone 085887749223
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Tangkil Cianjur 2018 Lulus
Smp Smpn 2 Leles Cianjur 2021 Lulus
Sma/Smk Sma Miftahul Cianjur - -
Huda
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2012s.d.2016
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2016s.d.2021
Penegak Bantara Tahun 2021s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

MOH FAUZAN NAWAJIE.

NTA. -
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Cecep Suhendar Maulana Hobir Jenis Kelamin L
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 18/06/2007 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Jln.Cikadu Desa.Sukasirna Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone 085659924372 Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Suhanda Ibu: Enong Nurhasanah X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Jln.Cikadu Desa.Sukasirna Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone 085659911173
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Sukamahi Cianjur 2020 Lulus
Smp At-Tafsiri Cianjur 2023 Lulus
Sma/Smk Sma Miftahul Cianjur - -
Huda
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2014-2018
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2023
Penegak Bantara Tahun 2023s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

CECEP SUHENDAR M H
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Refi Wulansari Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 04/06/2006 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Jajaway Desa Pusakasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Anang Suryana Ibu: Sariyantin X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Jajaway Desa Pusakasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Leles Cianjur 2018 Lulus
Smp Smpn 1 Leles Cianjur 2021 Lulus
Sma/Smk Smk 1 Leles Cianjur - -
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2022
Penegak Bantara Tahun 2022s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

REFI WULANSARI
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Dini Wahyuni Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 24/10/2007 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Bakom Desa . Nagasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Wahyu Ibu: Ade Masitoh X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Bakom Desa . Nagasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Cimahi Cianjur 2019 Lulus
Smp Mts Arrahmat Cianjur 2022 Lulus
Sma/Smk Ma Leles Cianjur - -
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2019
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2019s.d.2022
Penegak Bantara Tahun 2022s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

DINI WAHYUNI
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Lauren Shaena Putri Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 21/07/2008 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Nagasari Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Debi Kusmawan Ibu: Neng Rini X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Nagasari Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah - Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Cikole Cianjur 2020 Lulus
Smp Smpn 1 Leles Cianjur 2023 Lulus
Sma/Smk Smkn 1 Leles Cianjur - -
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2022
Penegak Bantara Tahun 2022s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

LAUREN SHAENA PUTRI

NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Ela Hayati Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 27/08/2004 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Sinarmulya Desa.Karyamukti Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Tantan Rais Ibu: Risna X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Sinarmulya Desa.Karyamukti Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Citiis Cianjur 2017 Lulus
Smp Smpn 1 Batang Cenaku Riau Cianjur 2020 Lulus
Sma/Smk Sma Miftahul Ulum Cianjur 2023 Lulus
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2012s.d.2017
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2017s.d.2020
Penegak Bantara Tahun 2020s.d.2023
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

ELA HAYATI
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Ratna Nursapitri Munawaroh Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 08/05/2007 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Jajaway Desa.Pusakasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Aidadang Ibu: Elis X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Jajaway Desa.Pusakasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Leles Cianjur 2019 Lulus
Smp Mts Leles Cianjur 2021 Lulus
Sma/Smk Smkn 1 Leles Cianjur - -
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2022
Penegak Bantara Tahun 2022s.d.-
Pandega Tahun s.d.
Pendidikan Kepramukaan/Kesakaan
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

RATNA NURSAPITRI MUNAWAROH

NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Andini Rahmadani Fitriani Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 05/09/2008 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Nagasari Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Ridwan Ibu: Sukartini X4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Nagasari Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti Husada
Pendidikan Formal
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
Sd Sdn Cikole Cianjur 2020 Lulus
Smp Smpn 1 Leles Cianjur 2023 Lulus
Sma/Smk Smkn 2 Leles Cianjur - -
Perti
Kepramukaan
Siaga Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
Penggalang Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2022
Penegak Bantara Tahun 2022s.d.-
Pandega Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

ANDINI RAHMADANI FITRIANI

NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Nazwa Zahira Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 19/04/2006 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Cimahi Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Asep Saeni ibu: Alwahidah x4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Cimahi Desa.Nagasari Kec.Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti husada
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
SD SDN Tegal Lega Cianjur 2018 Lulus
SMP Smpn 1 Leles Cianjur 2021 Lulus
SMA/SMK Ma Leles Cianjur - -
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
PENGGALANG Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2021
PENEGAK Bantara Tahun 2021s.d.-
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1. Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

NAZWA ZAHIRA
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Diaz Munandar Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 06/06/2006 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Cimahi Desa.Nagasari Kec.Agrabinta
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Sutisna ibu: Ai Rosita x4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Lemah Duhur Desa Krangsari Kec. Agrabinta
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti husada
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
SD MI Puncakangi Cianjur 2018 Lulus
SMP MTS Miftahul Huda Cianjur 2021 Lulus
SMA/SMK SMA Miftahul Huda Cianjur - -
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2018
PENGGALANG Ramu, Rakit, Terap Tahun 2018s.d.2021
PENEGAK Bantara Tahun 2021s.d.-
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
1.Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

Diaz Munandar
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Risma Aprilia Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 17/04/2007 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Desa.Nagasari Kec. Agrabinta
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Sahidin ibu: Wanti x4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Desa.Nagasari Kec. Agrabinta
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti husada
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
SD SDN Sukamana Cianjur 2019 Lulus
SMP MTS Miftahul Huda Cianjur 2022 Lulus
SMA/SMK SMA Miftahul Huda Cianjur - -
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2019
PENGGALANG Ramu, Rakit, Terap Tahun 2019s.d.2022
PENEGAK Bantara Tahun s.d.
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
2. Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

RISMA APRILIA
NTA. .-
Kwartir Ranting Leles
Nama Lengkap Ahdi Jenis Kelamin P
Tempat Lahir Cianjur Tgl/Bln/Th 10/03/2006 Gol. Darah
Agama Islam NTA
Alamat Rumah Kp. Hujungan Desa Sirnasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone - Pas Poto 3
Nama Orang Tua Ayah: Sahidin ibu: Masitoh x4

Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Rumah Kp. Hujungan Desa Sirnasari Kec. Leles
Kab/Kota Cianjur Kode Pos 43277
Telp. Rumah Handphone -
Satuan Karya Bakti husada
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kab / Kota Tahun Lulus Keterangan
SD MIS Al-Hidayah Cianjur 2019 Lulus
SMP MTS Al-Huda Cijati Cianjur 2022 Lulus
SMA/SMK SMKN 1 Leles Cianjur - -
PERTI
KEPRAMUKAAN
SIAGA Mula, Bantu, Tata Tahun 2013s.d.2019
PENGGALANG Ramu, Rakit, Terap Tahun 2019s.d.2022
PENEGAK Bantara Tahun 2022s.d.-
PANDEGA Tahun s.d.
PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN/KESAKAAN
3. Saka Bakti Husada
2.
3.
4.
5.

Cianjur,01 November 2023

Peserta,

AHDI
NTA. .-