PUSKESMAS JAPEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat :Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung TengahKodePos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

Lembaran : 1
KodeNomor :
No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO : 440 / / SPT /10.12.188 / IV /2022

1. Pejabat yang memberi perintah : M. Prihatiningsih, S. ST

: Sutarsih, S.Kep
2. Petugas yang diperintah Nip : 197803202014102001

3. Pangkat/Golongan menurut PGPS : a. Penata Muda / III A

Jabatan : b. Staf Puskesmas Jatidatar
Gaji Pokok : c. -
Pangkat Menurut Perjalanan Dinas : d. -
: Pelaksanaan Kegiatan Invstigasi Kontak Pasien
4. Maksud Perjalanan Dinas TB Paru

5. Alat Angkut Yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

6. Tempat berangkat : a. Puskesmas Jatidatar
Tempat Tujuan: : b. Kampung Terbanggi Mulya

7. Lama Perjalanan Dinas : a. 1 Hari

Tanggal berangkat : b. 13 April 2022
Tanggal Harus Kembali : c. 13 April 2022
8. Pengikut
Nama Nip /pangkat Keterangan

9. Pembebanan Anggaran : Dana BOK

Instansi : Puskesmas Jatidatar Lampung Tengah
Mata Anggaran/ kode rekening : BOK / 5.2.2.15.01
10. Keterangan lain-lain :-

Dikeluarkan di : Jatidatar
Pada Tanggal : 13 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

M.PRIHATININGSIH, S.ST
NIP : 19711216 199102 2 001
 Tiba di : Kampung Terbanggi mulya Berangkat dari: Kampung Terbanggi mulya
PadaTanggal : 13 April 2022 Ke: Puskesmas Jatidatar
PadaTanggal : 13 April 2022
Kepala Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari:

PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari:

PadaTanggal : Ke :
PadaTanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Puskesmas Jatidatar

Pada Tanggal : 13 April 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

M.PRIHATININGSIH, S.ST
Pembina Tk I(IV B)
NIP : 19711216 199102 2 001
Catatan Lain-lain
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD ,pegawai yang melakukan pejalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan
kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat :Jln. Jat idatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah KodePos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NO : 440 / / SPT /10.12.188 / IV /2022

Dasar : 1. Undang- Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. UU Pemerintah Daerah No. 23 Tahun 2014 Tentang Standar Pelayanan Minimal Dari
Pemerintah Pusat
.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Sutarsih S. Kep

Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III A
Nip : 197803202014102001
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk :
1. Melaksanakan Kegiatan Pemeriksaan kontak pasien TB Tulang di Kampung
Terbanggi Mulya
2. Biaya pelaksanaan tugas dibebankan kepada dana BOK Puskesmas Jatidatar
Tahun 2022 ( Biaya Uang Harian )

Dikeluarkan: Jatidatar
PadaTanggal : 12 April 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIDATAR

M.PRIHATININGSIH, S.ST
NIP : 19711216 199102 2 001
Tembusan :
Daftar : Penerima Uang harian PP An Sutarsih S. Kep, DKK dari UPTD Puskesmas Jatidatar ke
kampung Terbanggi Mulya dalam rangka pelaksanaan Investigasi kontak pasien Tb Pada
Tanggal 13 April 2022

No Nama Jabatan Lama Jumlah TandaTangan

Berangkat Diterima
(Rp)
1. Sutarsih S.Kep Staf Pkm Jatidatar 1 hari Rp.100.000,- 1.

Jumlah Rp.100.000,-

Pengelola Keuangan BOK Jatidatar,

UPTD Puskesmas Jatidatar Yang Menerima

Siska Erviana, Amd. Keb Sutarsih S. Kep

Nip.19890816 201704 2 010 Nip. 197803202014102001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Jatidatar

M. Prihatiningsih, S. ST
Nip.19711216 199102 2 001