PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK RANJI
Jl. Beruang II RT. 02/02 Kel. Pondok Ranji Kec. Ciputat Timur Kota Tangerang Selatan

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Puskesmas Pondok Ranji

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Dr. Mesiwisani
dinas
3. a. Pangkat dan golongan : TKS

b. Jabatan / Instansi : Dokter Umum

UPT Puskesmas Pondok Ranji

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud perjalanan : Kegiatan Posyandu

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua / Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Pondok Ranji
b. Tempat Tujuan : Posyandu Dukuh 2
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat : 13 Maret 2020
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) : 13 Maret 2020
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
Penyediaan Operasional Pelayanan Kesehatan
b. Akun :
lainnya Puskesmas Pondok Ranji
9. Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 13 Maret 2020

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Febrina,SKM,M.Si
NIP. 19670202 198811 2 003
 I Berangkat dari : UPT Puskesmas Pondok Ranji
Ke : Posyandu Dukuh 2
Pada Tanggal : 13 Maret 2020

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

SUSILAWATI, S.St
NIP. 19720527 199301 2 003

Tiba di : Posyandu Dukuh 2 Berangkat dari : Posyandu Dukuh 2

Pada Tanggal : 13 Maret 2020 Ke : UPT Puskesmas Pondok Ranji
Pada Tanggal : 13 Maret 2020
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................
NIP. NIP.
I. Berangkat dari :
II. Pada Tanggal :
KEPALA III.
KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. V.
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
KEPALA
KEPALA

..........................................
NIP. ...........................................
NIP.
VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 13 Maret 2020 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

FEBRINA, SKM.M,Si
NIP. 19670202 198811 2 003
FEBRINA, SKM.M,Si
NIP. 19670202 198811 2 003
VII.
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturn Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

1 007