PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 KelurahanJombangKecamatanCiputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPTD Puskesmas Jombang

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan : Kadek Dwi Cynthia Rani/

perjalanan dinas 198910232020122003
3. a. Pangkat dan golongan : Pengatur/IIC

b. Jabatan / Instansi : Bidan / UPTD Puskesmas Jombang

: Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud perjalanan : Intervensi Lanjut termasuk perkesmas dalam

rangka Intervensi hasil PIS PK
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Jombang

b. Tempat Tujuan : Kelurahan Jombang RW 02
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 01 Juli 2022
b. Tanggal Berangkat : 01 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat :
baru*)
8. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit
:
Menular dan Tidak Menular
10 Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 18 Juni 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

drg Mulyadi
NIP. 196308121992031014
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jombang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posbindu Murai
Pada Tanggal : 18 Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS JOMBANG

drg. Mulyadi
NIP. 196308121992031014
I. Tiba di : Posyandu Murai Berangkat dari : Posyandu Murai
Ke : Puskesmas Jombang

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Puskesmas Jombang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 18 Juni 2022 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Mulyadi drg. Mulyadi

NIP. 196308121992031014 NIP. 196308121992031014
V.
Catatan lain-lain