PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JOMBANG
Jalan Sumatera Nomor 3 KelurahanJombangKecamatanCiputat
Kota Tangerang Selatan Kode Pos 15414
Tlp. 021-74862115 email pkm.jombang@yahoo.com

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 090 / / TU

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala Puskesmas Jombang

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Kadek Dwi Cynthia Rani/198910232020122003

dinas

3. a. Pangkat dan golongan : Pengatur / IIc

b. Jabatan / Instansi : CPNS Bidan Terampil- Pelaksana/ Puskesmas

Jombang
:
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4. Maksud perjalanan : Penimbangan rutin balita di Posyandu

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Motor

6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas Jombang

b. Tempat Tujuan : Posyandu Merpati

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 04 Januari 2022

: 04 Januari 2022
b. Tanggal Berangkat
:
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*)

8. Pembebanan Anggaran

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan

b. Akun
: Optimalisasi Bantuan Operasional Kesehatan
(DAK)

10 Keterangan Lain-lain : -

Dikeluarkan di : Tangerang Selatan

Tanggal : 04 Januari 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Mulyadi
NIP. 196308121992031014
 Berangkat dari : Puskesmas Jombang
(Tempat Kedudukan)

Ke : Posyandu Murai

KEPALA UPTD PUSKESMAS JOMBANG

drg. Mulyadi

NIP. 196308121992031014

I. Tiba di : Posyandu Merpati Berangkat dari : Posyandu Merpati

Ke : Puskesmas Jombang

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ke :

.......................................... ...........................................

NIP. NIP.

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :

Ke :

.......................................... ...........................................

NIP. NIP.

Tiba di : Puskesmas Jombang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 04 Januari 2022 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Mulyadi drg. Mulyadi

NIP. 196308121992031014 NIP. 196308121992031014

Catatan lain-lain