PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JURANG MANGU
Jln. Kelurahan Rt. 06 Rw. 02 Jurang Mangu Timur Kec. Pondok Aren
Tangerang Selatan - Banten , Telp. (021) 73881743
Email : pkmjurangmangu@tangerangselatankota.go.id

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen : Kepala UPTD Puskesmas Jurang Mangu
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan : Siti Aisah, Amd.Kep
dinas NIP. 19760610 202321 2 002
3. a. Pangkat dan Golongan : VII

b. Jabatan / Instansi : Perawat UPTD Puskesmas Jurang Mangu

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : -

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Kunjungan Deteksi/penemuan
dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Tidak
Menular
5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Jurang Mangu
b. Tempat Tujuan : Posbindu Dahlia RT 003 RW 006 Jurang Mangu
Timur
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 19 Maret 2024
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru*) :
M Pembebanan Anggaran
a. Instansi : Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan
b. Akun Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Penyakit
:
Menular dan Tidak Menular
10 Keterangan Lain-lain -
:
.

Dikeluarkan di: Tangerang Selatan

Tanggal : 19 Maret 2024

Kepala UPTD Puskesmas Jurang Mangu

dr. M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Jurang Mangu
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posbindu Dahlia RT 003 RW 006
Jurang Mangu Timur
Pada Tanggal : 19 Maret 2024
Kepala UPTD Puskesmas Jurang Mangu

dr. M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002
Tiba di : Posbindu Dahlia RT 003 RW 006 Berangkat dari : Posbindu Dahlia RT 003 RW 006
Jurang Mangu Timur Jurang Mangu Timur
Pada Tanggal : 19 Maret 2024 Ke : UPTD Puskesmas Jurang Mangu
Pada Tanggal : 19 Maret 2024
KEPALA KEPALA

.......................................... ..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal :. Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :

KEPALA KEPALA

.......................................... ...........................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Jurang Mangu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 19 Maret 2024 perjalanan tersebut di atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Jurang Mangu Kepala UPTD Puskesmas Jurang Mangu

dr. M. Alwan Amiruddin Tamara dr. M. Alwan Amiruddin Tamara

NIP. 19720226 200212 1 002 NIP. 19720226 200212 1 002
V. Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturn
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

1 007p