Berangkat dari : UPTD Puskesmas Rantau Pulut II

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Desember 2023
Ke : UPTD Puskesmas Manjul

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II

Nur Surya, S.Kep

NIP. 19830910 200604 1 004

I. Tiba di : UPTD Puskesmas Manjul Berangkat dari : UPTD Puskesmas Manjul

Pada Tanggal : 18 Desember 2023 Ke : UPTD Puskesmas Rantau Pulut II
Pada tanggal : 20 Desember 2023

Mengetahui Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Manjul Kepala UPTD Puskesmas Manjul

Irawan Muhamadi, S.Kep Irawan Muhamadi, S.Kep

NIP. 19791013 200501 1 008 NIP. 19791013 200501 1 008
NIP. 19760310 200312 1 008 NIP. 19760310 200312 1 008

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Rantau Pulut II

Telah diperiksa, dengan ketentuan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 22 Desember 2022 semata-mata untuk kepentingan jabatan/ Dinas dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pengguna Anggaran

Kepala UPTD Puskesmas Rantau Pulut II Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
 Nur Surya, S.Kep dr. BAHRUN ABBAS., M.P.H
NIP. 19830910 200604 1 004 NIP. 19670909 199509 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN :

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang mengeluarkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, yang mengesyahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara
apa bila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan