I. SPD No.

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA
PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTININ
NIP. 19610401 198
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari
Pada tanggal : 16 Maret 2017 Ke
Pada tanggal

Ka.Sub. Bag. Keuangan Ka Sub. Bag. Keua

Dinas Kesehatan Kab. Magetan Dinas Kesehatan Kab.

SUNARTI,SE SUNARTI,S
NIP. 19590807 198508 2 001 NIP. 19590807 19850
III Berangkat dari
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

V Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro Telah Diperiksa, dengan keterangan b

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas p
Pada tanggal : 16 Maret 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA

PUSKESMAS SUKOMORO PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING W

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 19890
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan K
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 : 090/224/403.103.22/2017
: Puskesmas Sukomoro
: Dinkes Magetan
: 16 Maret 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
: Dinas Kesehatan
: Puskesmas Sukomoro
: 16 Maret 2017

Ka Sub. Bag. Keuangan

Dinas Kesehatan Kab. Magetan

SUNARTI,SE
NIP. 19590807 198508 2 001
:
:
:

:
:
:

Telah Diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

ang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal

ggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila
lalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati-Magetan ( (0351) 893445
* sukomoro.pusk@gmail.com
MAGETAN 63391

Lembar ke :
Kode No :

Nomor : 0

SURAT PERJALANAN DINAS

1.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro
2. a. Nama Pegawai yang diperintah DIDIK PRASTYONO

b. NIP 19690406 199003 1 004

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. Penata Tk I /III d

b. Jabatan b. Perawat

c. Instansi c. UPTD Puskesmas Sukomoro

d. d.
Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Mengikuti Pelatihan PPGD bagi perawat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sukomoro

b. Tempat tujuan b. Hotel Merah 2 Sarangan Magetan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 04, 05, 06 ,07 Mei 2017

c. Tanggal harus kembali c. 04, 05, 06 ,07 Mei 2017

8. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 03 Mei 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARA

PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANT

Pembina Utama Madya
NIP. 19610401 198903 2 002
 090/275/403.103.22/2017

ro

rawat

Magetan

PENGGUNA ANGGARAN
KESMAS SUKOMORO

WIYANTINING WIKANTI
mbina Utama Madya
9610401 198903 2 002
 I. SPD No.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA
PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTININ
NIP. 19610401 198
II. Tiba di : Hotel Merah Sarangan Berangkat dari
Pada tanggal 04, 05, 06 ,07 Mei 2017 Ke
Pada tanggal

Kasi Pelayanan Kesehatan Primer Kasi Pelayanan Keseha

Dinas Kesehatan Kab. Magetan Dinas Kesehatan Kab.

RETNOWATI HADIRINI , SKM RETNOWATI HADI

NIP. 19740930 200012 2 002 NIP. 19740930 20001
III Berangkat dari
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

V Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro Telah Diperiksa, dengan keterangan b

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas p
Pada tanggal 04, 05, 06 ,07 Mei 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA

PUSKESMAS SUKOMORO PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING W

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 19890
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan K
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 090/275/403.103.22/2017
: Puskesmas Sukomoro
: Hotel Merah Sarangan
04, 05, 06 ,07 Mei 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
: Hotel Merah Sarangan
: Puskesmas Sukomoro
04, 05, 06 ,07 Mei 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Primer

Dinas Kesehatan Kab. Magetan

RETNOWATI HADIRINI , SKM

NIP. 19740930 200012 2 002
:
:
:

:
:
:

Telah Diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

ang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal

ggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila
lalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKOMORO
Jalan Raya Maospati-Magetan ( (0351) 893445
* sukomoro.pusk@gmail.com
MAGETAN 63391

Lembar ke :
Kode No :

Nomor : 0

SURAT PERJALANAN DINAS

1.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN Kepala UPTD Puskesmas Sukomoro
2. a. Nama Pegawai yang diperintah GARI AGUS PUJIANTO

b. NIP 19871216 2011 01 1006

3. a. Pangkat dan golongan ruang a. PENGATUR Tk I /II d

b. Jabatan b. Perawat

c. Instansi c. UPTD Puskesmas Sukomoro

d. d.
Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Mengikuti Pelatihan PPGD bagi perawat

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Sukomoro

b. Tempat tujuan b. Hotel Merah 2 Sarangan Magetan

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Tanggal berangkat b. 04, 05, 06 ,07 Mei 2017

c. Tanggal harus kembali c. 04, 05, 06 ,07 Mei 2017

8. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

b. Mata Anggaran b. APBD

9. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sukomoro
Pada tanggal : 03 Mei 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARA

PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANT

Pembina Utama Madya
NIP. 19610401 198903 2 002
 090/275/403.103.22/2017

ro

rawat

Magetan

PENGGUNA ANGGARAN
KESMAS SUKOMORO

WIYANTINING WIKANTI
mbina Utama Madya
9610401 198903 2 002
 I. SPD No.
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA
PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTININ
NIP. 19610401 198
II. Tiba di : Hotel Merah Sarangan Berangkat dari
Pada tanggal 04, 05, 06 ,07 Mei 2017 Ke
Pada tanggal

Kasi Pelayanan Kesehatan Primer Kasi Pelayanan Keseha

Dinas Kesehatan Kab. Magetan Dinas Kesehatan Kab.

RETNOWATI HADIRINI , SKM RETNOWATI HADI

NIP. 19740930 200012 2 002 NIP. 19740930 20001
III Berangkat dari
Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Pada tanggal

V Tiba kembali di : Puskesmas Sukomoro Telah Diperiksa, dengan keterangan b

(tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas p
Pada tanggal 04, 05, 06 ,07 Mei 2017 mata untuk kepentingan jabatan dalam
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN KUASA PENGGUNA

PUSKESMAS SUKOMORO PUSKESMAS SUK

dr. SISWIYANTINING WIKANTI dr. SISWIYANTINING W

NIP. 19610401 198903 2 002 NIP. 19610401 19890
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
PA / KPA yang menerbitkan SPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang m
berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan K
Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 090/275/403.103.22/2017
: Puskesmas Sukomoro
: Hotel Merah Sarangan
04, 05, 06 ,07 Mei 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002
: Hotel Merah Sarangan
: Puskesmas Sukomoro
04, 05, 06 ,07 Mei 2017

Kasi Pelayanan Kesehatan Primer

Dinas Kesehatan Kab. Magetan

RETNOWATI HADIRINI , SKM

NIP. 19740930 200012 2 002
:
:
:

:
:
:

Telah Diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PUSKESMAS SUKOMORO

dr. SISWIYANTINING WIKANTI

NIP. 19610401 198903 2 002

ang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal

ggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila
lalaian dan kealpaannya.