PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 3
Jalan Kehutanan Nomor 976 Kecamatan Pataruman Kota Banjar 46323
email : pkmpat3bjr@gmail.com

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / / PKM Pat 3 / 2023

Dasar : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2022 Tentang
Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisisk BOK Bidang
Kesehatan

KEPALA BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 3

KOTA BANJAR

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Intan Narulita, AM.Keb

NIP : 19811116 200312 2 001
Pangkat/Gol : Penata Tk I /III-d
Jabatan : Bidan Penyelia

Untuk : Melakukan Kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB pada tanggal 18 Agustus 2023 ke
Posyandu Kenanga I Kelurahan Pataruman.

Demikian surat perintah ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Banjar
Pada Tanggal :18 Agustus 2023

KEPALA
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 3
KOTA BANJAR

Siti Mariani, S.ST

Penata Tk I – III/d
NIP. 19811016 200501 2 012
 I. Berangkat dari : BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 3
(Tempat Kedudukan)
Ke : Posyandu Kenanga I
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023
Pejabat Pembuat Komitmen
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
Kota Banjar

Siti Mariani, S.ST

NIP. 19811016 200501 2 012
II. Tiba di : Posyandu Kenanga I Berangkat dari : Posyandu Kenanga I
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023 Ke : BLUD UPTD Puskesmas
Kepala : Pataruman 3
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : BLUD UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pataruman 3 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3 BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
Kota Banjar Kota Banjar

Siti Mariani, S.ST Siti Mariani, S.ST

NIP. 19811016 200501 2 012 NIP. 19811016 200501 2 012
VII. CATATAN LAIN LAIN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan.
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 3
Jalan Kehutanan Nomor 976 Kecamatan Pataruman Kota Banjar 46323
email : pkmpat3bjr@gmail.com

Lembar Ke :
Kode No.:
Nomor : 090/ -PKM Pat 3/2023

SURAT PERJALANAN DINAS

(S P D)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Siti Mariani, S.ST

2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan
b. J a b a t a n/ Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
Intan Narulita, AM.Keb
19811116 200312 2 001
a. Penata Tk I/ III-d
b. Bidan Penyelia/ BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 3

Melakukan Kegiatan Penyuluhan dan

4. Maksud Perjalanan Dinas
Pelayanan KB
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Pribadi
a. Tempat berangkat BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
6. b. Tempat tujuan Posyandu Kenanga I Kelurahan Pataruman

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( satu) hari

b. Tanggal Berangkat 18 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali 18 Agustus 2023

8. Pengikut : Nama Keterangan

1.
2.
3.
4. Dst
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
b. Akun b. 1.02.02.2.02.06

10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : B A N J A R
Pada Tanggal : 18 Agustus 2023

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 3
KOTA BANJAR

Siti Mariani, S.ST

Penata Tk I– III/d
NIP. 19811016 200501 2 012
 Berangkat dari : BLUD UPTD Puskesmas
Pataruman 3
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
Kota Banjar

dr. Rida Nengsih

NIP. 19850212 201407 2 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : BLUD UPTD Puskesmas
Kepala : Pataruman 3
Pada Tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : BLUD UPTD Puskesmas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pataruman 3 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3 BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 3
Kota Banjar Kota Banjar

dr. Rida Nengsih dr. Rida Nengsih.

NIP. 19850212 201407 2 002 NIP. 19850212 201407 2 002
VII. CATATAN LAIN LAIN
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan.