I. SPD Nomor : 445/ /SPD/BLUD.

UPT-PP/
VI/2023
Berangkat dari : BLUD UPT Puskesmas Pahandut
Ke : Jl. Pantai Cemara Labat
Pada Tanggal : 30 Juni 2023

PPTK
BLUD UPT Puskesmas Pahandut

Imam Bintaro, S.Kep.

NIP. 19790721 199903 1 004
II. Tiba di : Jl. Pantai Cemara Berangkat dari : Jl. Pantai Cemara Labat
Labat Ke : BLUD UPT Puskesmas Pahandut
Pada Tanggal : 30 Juni 2023 Pada Tanggal : 30 Juni 2023
Kepala : Kepala :

( ……………………………………………….…. )
(………………………….………. ) NIP.
NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….………. ) ( ……………………………………………….…. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(………………………….………. ) ( ……………………………………………….…. )
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di BLUD UPT Puskesmas Pahandut
Pada tanggal, 30 Juni 2023

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat -singkatnya.

PIMPINAN BLUD
UPT PUSKESMAS PAHANDUT

dr. Muhammad Rizal

NIP. 19821108 201409 1 001
Catatan Lain-lain :
VI. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba. Serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
UPT PUSKESMAS PAHANDUT
Jl.Letkol Darmosugondo no.01 telp/fax (0536)3224944 Palangka Raya 73111
Email:uptpuskesmaspahandut@gmail.com

Lembar Ke : I, II, III, dan IV

Kode Rek. : 1.02.0.00.0.00.01.0002.1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
Nomor : 445/ /SPD/BLUD.UPT-PP/ IX / 2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwewenang

Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Pahandut
memberikan perintah
2. Nama / NIP 1. Elisna, A.Md.Keb/ NIP.199503162020122018
Pegawai yang Diperintahkan
3. a. Pangkat dan Golongan 1. Pengatur/ II c

b. Jabatan / Instansi 1. Bidan Pelaksana/ Terampil

c. Tingkat Biaya Perjalanan 1. Tingkat D

Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Kunjungan Rumah/follow Up KB pada PUS di
Wilayah Kerja BLUD UPT Puskesmas Pahandut
5. Alat Angkutan yang Transportasi Darat
Digunakan
6. a. Tempat Berangkat a. BLUD UPT Puskesmas Pahandut
b. Tempat Tujuan b. Jl. Tumbang Rungan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 18 September 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 18 September 2023
8. Pengikut : Nama Tempat/Tanggal Lahir Keterangan
1. Rahayu Andani, A.Md.Keb 1. Palangka Raya, 20-10-1992 1. Tenaga Kontrak BLUD UPT
Puskesmas Pahandut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. BLUD UPT Puskesmas Pahandut
b. Mata Anggaran b. DPPA BLUD UPT Puskesmas Pahandut Tahun Anggaran 2023
10. Keterangan Lain – Lain

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Tanggal : September 2023

PIMPINAN BLUD
UPT PUSKESMAS PAHANDUT

dr. Muhammad Rizal

NIP. 19821108 201409 1 001