PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, DesaMalaka, KecamatanPemenang,
Kabupaten Lombok Utara. Telp. 081236613921
Email : nipahpuskesmas40@yahoo.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Baiq Hajjah Hulfa Mustikamah, Amd. Keb
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan c. -
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penemuan aktif kasus PD31, Kasus HIV. NTD’s
dan penyakit menular lainnya (Kepulauan)
5. Alatangkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Nipah
b. Tempat Tujuan b. Gili Trawangan, Gili Trawangan, Gili Trawangan
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari
b. Tanggal berangkat b. 24,26,27 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali c. 24,26,27 Januari 2023
8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Nipah
b. Mata Anggaran b.DAK Non Fisik - BOK Puskesmas
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Nipah
Tanggal : 24 Januari 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP. 19790821 200003 1 003
SPPD No. :
 Berangkat dari (tempat : UPT BLUD Puskesmas Nipah
Kedudukan)
Pada tanggal : 24,26,27 Januari 2023
Ke : Gili Trawangan, Gili Trawangan,
Gili Trawangan
Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP. 19790821 200003 1 003
Tiba di : Gili Trawangan Berangkat Dari :
I Pada tanggal : 24 Januari 2023 Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal : 24 Januari 2023
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Gii Trawangan Berangkat Dari :
II Pada tanggal : 26 Jnuari 2023 Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal : 26 Januari 2023
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Gii Trawangan Berangkat Dari :
III Pada tanggal : 27 Januari 2023 Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal : 27 Januari 2023
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV di Puskesmas Nipah perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
Tanggal : permintaannya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam jangka waktu
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners Sukamto, S.Kep.,Ners

NIP 19790821 200003 1 003 NIP 19790821 200003 1 003

V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, DesaMalaka, KecamatanPemenang,
Kabupaten Lombok Utara. Telp. 081236613921
Email : nipahpuskesmas40@yahoo.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Baiq Hajjah Hulfa Mustikamah, Amd. Keb
3. c. Pangkat dan Golongan Ruang b.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan d. Bidan Puskesmas
c. Tingkat Menurut Peraturan c. -
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penemuan aktif kasus PD31, Kasus HIV. NTD’s
dan penyakit menular lainnya (Kepulauan)
5. Alatangkutan yang dipergunakan
6. c. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Nipah
b. Tempat Tujuan d. Gili Meno, Gili Air
7. c. Lamanya perjalanan dinas a. 2 Hari
b. Tanggal berangkat b. 30 dan 31 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali d. 30 dan 31 Januari 2023
8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Nipah
b. Mata Anggaran d.DAK Non Fisik - BOK Puskesmas
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Nipah
Tanggal : 30 Januari 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP. 19790821 200003 1 003
SPPD No. :
 Berangkat dari (tempat : UPT BLUD Puskesmas Nipah
Kedudukan)
Pada tanggal : 30,31 2023
Ke : Gili Meno, Gii Air
Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP. 19790821 200003 1 003
Tiba di : Gili Meno Berangkat Dari :
I Pada tanggal : 30 Januari 2023 Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal : 30 Januari 2023
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Gili Air Berangkat Dari :
II Pada tanggal : 31 Januari 2023 Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal : 31 Januari 2023
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
III Pada tanggal : Ke : UPT BLUD PKM Nipah
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali : UPT BLUD
IV di Puskesmas Nipah
Tanggal :
Sukamto, S.Kep.,Ners
Pejabat yang memberi perintah
NIP 19790821 200003 1 003
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Kepala UPT BLUD Puskesmas Nipah
perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam jangka waktu
sesingkat-singkatnya.
Sukamto, S.Kep.,Ners
NIP 19790821 200003 1 003

V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya