PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / /PKM SUTA / XI / 2018

Dasar : Berdasarkan Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Nomor :

800/1827/Kes/XI/2018 Tentang Pertemuan Bimbingan Tekhnis
Kegiatan Quickwin pelayanan darah ibu hamil

KEPALA UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Netty Caroline, SKM

NIP : 19660822 198903 2 004
Pangkat/ Golongan : Penata / III.c
Jabatan : Staf KIA Puskesmas Suak Tapeh

Untuk : Menjadi peserta pertemuan Koordinasi antara Puskesmas, UPTD

dan Rumah Sakit dalam rangka penandatanganan MOU Pelayanan
Darah (Quick win), pada tanggal 16 s.d 17 November 2018 di Hotel
Duta Syari’ah Palembang

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : November 2018
Ka. UPT PKM SUAK TAPEH
KABUPATEN BANYUASIN,

dr. Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/ PKM.ST /2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat yang memberi

1. perintah Kepala Puskesmas Suak Tapeh
1

2 Nama / NIP pegawai

1 yang diperintahkan Netty Caroline, SKM / 19660922 198903
mengadakan perjalanan
1 dinas 2 004

a. Pangkat dan 2.
golongan ruang gaji menurut a. Penata / III.c
3 PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf KIA Puskesmas Suak Tapeh
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.

Pertemuan Bimbingan Tekhnis Kegiatan

4 Maksud perjalanan dinas
Quickwin pelayanan darah ibu hamil

5 Alat Angkut yang

3. di pergunakan Umum
a. Tempat Berangkat
4. a. Puskesmas Suak Tapeh
6 b. Tempat Tujuan b. Hotel Duta Syariah Palembang

a. Lamanya Perjalanan
5. dinas a. 2 (dua) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 16 November 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 17 November 2018
8 Pengikut c. 8 Nama Tanggal Lahir Keterangan
9 1.
2.
Pembebanan Anggaran
d.
10
a. Instansi a. UPT Puskesmas Suak Tapeh
b. Mata Anggaran b.
Keterangan laine.– lain

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : November 2018

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr.Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002
 I Berangkat dari : PKM Suak Tapeh
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 16 November 2018

Hotel Duta Syariah
Ke member : Palembang

AnKa. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP 197912092010012002

Hotel Duta Syariah Hotel Duta Syariah

II Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang
Pada tanggal : 17 November 2018 Ke : PKM Suak Tapeh
Pada tanggal : 17 November 2018

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : PKM Suak Tapeh Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 17 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh

Yang Memberi Perintah
Pengguna Anggaran

dr. Liceniati
dr. Liceniati NIP. 19791209 201001 2 002
NIP. 19791209 201001 2 002
VI Catatan lain-lain Terlampir

VII Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I Berangkat dari : PKM Suak Tapeh
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 16 November 2018

Hotel Duta Syariah
Ke member : Palembang

AnKa. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP 197912092010012002

Hotel Duta Syariah Hotel Duta Syariah

II Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang
Pada tanggal : 17 November 2018 Ke : PKM Suak Tapeh
Pada tanggal : 17 November 2018

Andi Mustopa, SKM Andi Mustopa, SKM

NIP. 19700109 199103 1 006 NIP. 19700109 199103 1 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : PKM Suak Tapeh Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 17 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh Yang Memberi Perintah

Pengguna Anggaran

Dr.Hj. Eka Mutika, M.Kes

dr. Liceniati NIP. 19620505 198910 2 002
NIP. 19791209 201001 2 002
VI Catatan lain-lain Terlampir

VII Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I Berangkat dari : PKM Suak Tapeh
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 06 November 2018

Hotel Duta Syariah
Ke member : Palembang

AnKa. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP 197912092010012002

Hotel Duta Syariah Hotel Duta Syariah

II Tiba di : Palembang Berangkat dari : Palembang
Pada tanggal : 07 November 2018 Ke : PKM Suak Tapeh
Pada tanggal : 07 November 2018

Andi Mustopa, SKM Andi Mustopa, SKM

NIP. 19700109 199103 1 006 NIP. 19700109 199103 1 006

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : PKM Suak Tapeh Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 07 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh Yang Memberi Perintah

Pengguna Anggaran

Dr.Hj. Eka Mutika, M.Kes

dr. Liceniati NIP. 19620505 198910 2 002
NIP. 19791209 201001 2 002
VI Catatan lain-lain Terlampir

VII Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / /PKM SUTA / XI / 2018

Dasar : Berdasarkan Surat Undangan dari Dinas Kesehatan Nomor :

443.24/382/Kes/IX/2018 Tentang Pelatihan Penanggulangan TBC
Bagi Petugas Kesehatan di FKTP/FKRTL di Kabupaten Banyuasin

KEPALA UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : Maisaroh, SKM

NIP : 19751208 200312 2 006
Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Staf Puskesmas Suak Tapeh

Untuk : Menjadi peserta pelatihan Penanggulangan TBC bagi petugas

kesehatan di FKTP/FKRTL di Kabupaten Banyuasin, pada tanggal
21 s.d 24 November 2018 di Hotel Azza Palembang

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : November 2018
Ka. UPT PKM SUAK TAPEH
KABUPATEN BANYUASIN,

dr. Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/ PKM.ST /2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Pejabat yang memberi

6. perintah Kepala Puskesmas Suak Tapeh
1

2 Nama / NIP pegawai

1 yang diperintahkan Maisaroh, SKM / 19751208 200312 2
mengadakan perjalanan
1 dinas 006

a. Pangkat dan 7.
golongan ruang gaji menurut a. Penata Tk.I / III.d
3 PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Suak Tapeh
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.
Pelatihan Penanggulangan TBC Bagi
4 Maksud perjalanan dinas Petugas Kesehatan di FKTP/FKRTL di
Kabupaten Banyuasin
5 Alat Angkut yang8. di pergunakan Umum
a. Tempat Berangkat
9. a. Puskesmas Suak Tapeh
6 b. Tempat Tujuan b. Hotel Azza Palembang

a. Lamanya Perjalanan
10. dinas a. 4 (empat) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 21 November 2018
c. Tanggal Harus Kembali c. 24 November 2018
8 Pengikut c. 8 Nama Tanggal Lahir Keterangan
9 1.
2.
Pembebanan Anggaran
d.
10
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata Anggaran b.
Keterangan lainc.– lain

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : November 2018

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr.Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002
 I Berangkat dari : PKM Suak Tapeh
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 21 November 2018

Ke member : Hotel Azza Palembang

AnKa. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP 197912092010012002

II Tiba di : Hotel Azza Palembang Berangkat dari : Hotel Azza Palembang

Pada tanggal : 24 November 2018 Ke : PKM Suak Tapeh
Pada tanggal : 24 November 2018

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

(………………………………………………) (…………………………………………………...)
NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : PKM Suak Tapeh Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 24 November 2018 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Rini Pratiwi, M.Kes

dr. Liceniati NIP. 19750506 200601 2 020
NIP. 19791209 201001 2 002
VI Catatan lain-lain Terlampir

VII Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.