RINCIAN

KWITANSI:
1 Perjalanan dinas dari Melonguane Ke Jakarta
2 SPPD DL/LD Luar Daerah
3 Yang menerima Epraim J. Alusinsing, SKM
4 NIP 19790709 200604 1 019
5 Pangkat/ Gol Penata / III c
6 Jabatan Staf
7 Untuk pembayaran asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes dan konsulta
8 Nomor Surat Tugas .................. / Sekre / ST / Dinkes
9 Nomor SPPD ............. / Sekre / SPPD / Dinkes
10 Tanggal
11 Nama PPTK Magdalena Mangolo, SKM
12 NIP PPTK 19831104 200803 2 003
13 Tanggal Kwitansi .........................
14 Kepala Dinas DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes
15 NIP Kadis 19721001 2000121 004
16 Pangkat/ Gol Pembina Utama Muda
17 Program
18 Kegiatan
19 Dasar DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2019
TAKSASI:
1 Uang Makan Esselon II 3 kl x
Uang Saku Esselon II 3 kl x
Transport Lokal Esselon II 3 kl x
2 Transport Esselon II 1 hr x
Transport Esselon II 2 hr x
Transport Esselon II 3 hr x
Transport Esselon II 4 hr x
Transport Esselon II 5 hr x
3 Penginapan Esselon II 1 hr x

Yang telah dibayar semula Rp 9,000,000

SPPD
3 Angkutan udara
4 Lamanya PD 1 hari
 5 Tanggal Berangkat 12-Feb-19
6 Tanggal kembali 14-Feb-19
7 Tanggal SPPD 11-Feb-19
v x dcdddddd vvcvgg bbbbbbbbbbbbbbbbbbbnnccc nnnnnb ppp
1 Maksud asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes d
2 Hasil Tanggal 17 April 2017 berangkat dari melonguane ke manado.
Tanggal 18 April 2017 Ke Dinas Kesehatan Propinsi dengan memb
Tanggal 14 Maret 2017 tiba di Tahuna dan langsung ke kantor KP
Tanggal 15 Maret 2017 Kembali ke Kantor Pelayanan Pajak Pratam
Tanggal 16 Maret 2017 Tiba di Manado, dan siangnya ke pihak ke
Tanggal 17 Maret 2017 melanjutkan ke pihak ketiga mengantarka
Tanggal 18 Maret 2017 melanjutkan ke pihak ketiga mengantarka
Tanggal 19 Maret 2017 kembali ke melonguane menggunakan pes
3 Tanggal LPD 2016
PENGELUARAN RIIL
Perincian Biaya
1 Transportasi PP Melonguane - Jakarta
2
Tanggal Pembuatan 2017
rjen Yankes dan konsultasi kegitan data tentang aplikasi sik generik di pusdatin
nkes
Dinkes

350,000 = 1,050,000
350,000 = 1,050,000
300,000 = 900,000
0 = 6,000,000
0 = 0
0 = 0
0 = 0
0 = 0
= 0
JUMLAH = 9,000,000 0
 nnnnnb pppp-
PK di dirjen Yankes dan konsultasi kegitan data tentang aplikasi sik generik di pusdatin
uane ke manado.
opinsi dengan membawa Laporan.
ngsung ke kantor KPP Tahuna untuk melakukan pemindahbukuan pajak (daftar pemindahbukuan terlampir),
layanan Pajak Pratama Tahuna mengurus yang belum selesai, malamnya kembali ke Manado dengan kapal la
siangnya ke pihak ke tiga untuk konfirmasi/menyerahkan tanda terima surat pemindahbukuan.
ketiga mengantarkan pemindahbukuan pajak.
ketiga mengantarkan pemindahbukuan pajak.
ne menggunakan pesawat udara.

Jakarta
ahbukuan terlampir), ada yang selesai tapi ada yang belum.
nado dengan kapal laut.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD KODE REKENING : 5 2 2 15 01
DINAS KESEHATAN NO. BKU :
Kompleks Perkantoran Melonguane TAHUN ANGGARAN : 2018

K W I T A N S I
No. / KWT / 10211 / 2018

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Kepl. Talaud

Uang sebesar : Sepuluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka asistensi

perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes dan
konsultasi kegitan data tentang aplikasi sik generik di pusdatin

Tujuan : Jakarta
Berdasarkan Surat Tugas No. : ................../Sekre/ST-Dinkes
SPPD Nomor : ............./Sekre/SPPD-Dinkes/
Tanggal : 30-Dec-99
Untuk perjalanan dinas : Luar Daerah

Jumlah : Rp. 10,600,000

Melonguane, .........................
Yang Menerima,

Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP. 19790709 200604 1 019

Setuju dibayar Lunas dibayar,

PPTK Bendahara Pengeluaran

Magdalena Mangolo, SKM M.Ratunseet,Amd.Kep

NIP. 19831104 200803 2 003 NIP. 19890505 201102 1 001

Mengetahui dan Menyetujui

Pengguna Anggaran

DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19721001 2000121 004
 10160500

10513500
31,274,000
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : ............./ Sekre / SPPD / Dinkes

Tanggal : 30-Dec-99

Program : 0

Kegiatan : 0

NO KOMPONENBIAYA JUMLAH BUKTI PEMBAYARAN

1 Uang Harian Rp. 3,600,000 Ada/ Tidak
2 Biaya Transport Rp. 6,000,000 Ada/ Tidak
3 Biaya Penginapan Rp. 1,000,000 Ada/ Tidak
4 Uang Representasi Rp.
5 Sewa Kendaraan Dalam Kota Rp.
Jumlah Rp. 10,600,000
Sepuluh Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Melonguane, .........................

Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Panjar Sebesar

Rp10,600,000 Rp10,600,000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

M.Ratunseet,Amd.Kep Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP. 19890505 201102 1 001 NIP. 19790709 200604 1 019

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah : Rp. 10,600,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp. 0
Sisa Kurang/ Lebih : Rp. 10,600,000

Mengetahui: Menyetujui:
Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes Magdalena Mangolo, SKM

NIP. 19721001 2000121 004 NIP. 19831104 200803 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Pemkab Talaud

PERHITUNGAN PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Atas beban pengeluaran Belanja Perjalan Dinas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal Nomor: 440/............./Sekre/SPPD-Dinkes.

Yang melaksanakan tugas :
Nama : Epraim J. Alusinsing, SKM
NIP : 19790709 200604 1 019
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Staf
Tujuan : Jakarta
Maksud : asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes dan konsultasi kegitan
data tentang aplikasi sik generik di pusdatin

Jumlah hari : 1 Hari

Perhitungan pengeluaran atas perjalanan dinas adalah sebagai berikut :

1. Uang Harian (Lumpsum) :
- Uang Harian selama 3 hari x Rp 1,200,000 = Rp 3,600,000

Total Uang Harian Rp 3,600,000

2. Biaya Transport ( Biaya Riil / At Cost) :

- Transportasi ( PP ) Melonguane - Jakarta = Rp 6,000,000
Rp -
Total Transportasi Rp 6,000,000

3. Biaya Penginapan
- Uang Penginapan selama 2 hari x Rp 500,000 = Rp 1,000,000

Total Penginapan Rp 1,000,000

Total Pengeluaran atas Perjalanan Dinas Rp 10,600,000

Demikian perhitungan biaya perjalanan dinas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Melonguane, 2019
Mengetahui/ Menyetujui: Yang Melaksanakan Tugas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Magdalena Mangolo, SKM Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP. 19831104 200803 2 003 NIP. 19790709 200604 1 019
Rp 250,000 1,570,500
Rp 300,000 1,330,000
Rp 250,000 2,900,500
Rp 800,000 4,600,000

Rp 674,000

Rp 7,250
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran Pemkab Talaud

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Efraim Alusinsing, ST
NIP : 19790709 200604 1 019
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kasubbag Program, Informasi dan Humas

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

(1) Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor : 440/................../ Sekre / ST / Dinkes serta Surat Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Nomor: 440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes tanggal .

(2) Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya Perjalanan Dinas, maka
sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan :
a. Pemalsuan dokumen;
b. Tindakan berupa menaikan dari harga sebenarnya (markup)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih);
d. Hal - hal yang berakibat kerugian daerah/negara sehubungan dengan pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud.

Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
Melonguane, 2019

Yang membuat pernyataan,

Efraim Alusinsing, ST
NIP. 19790709 200604 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP : 19790709 200604 1 019
Jabatan : Staf

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal nomor 440/............./

Sekre / SPPD / Dinkes, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya :
1 Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluaran meliputi:

No Perincian Biaya Jumlah

1 Transportasi Melonguane-Dapalan ( PP ) Rp 250,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat
kelebihan pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke
Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Melonguane, 2018
Mengetahui/Menyetujui
PPTK Pelaksana SPPD

Olhanice Lumepaa Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP. 19771004 200312 2 011 NIP. 19790709 200604 1 019
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan

1. Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran
Talaud
Epraim J. Alusinsing, SKM/ 19790709 200604 1
2. Nama / NIP Pelaksana SPPD
019
3. a. Pangkat dan golongan a. Penata / III c

b. Jabatan / Instansi b. Staf

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK
4. Maksud Perjalanan Dinas di dirjen Yankes dan konsultasi kegitan data
tentang aplikasi sik generik di pusdatin
5. Moda Transportasi udara
6. a. Tempat Berangkat a. Melonguane
b. Tempat Tujuan b. Pulutan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 12-Feb-19
c. Tanggal Harus Kembali/ Tiba di Tempat Baru c. 14-Feb-19

8. Pengikut :
1. 1.
2. 2.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD/ UPTD a. Dinas Kesehatan Kab. Kepl. Talaud

b. Nomor DPA/ DPPA b.
0
c. Nama Kegiatan c.

d. Kode Rekening d.

Dikeluarkan di : Melonguane
Tanggal : 11-Feb-19

Kepala Dinas Kesehatan

Selaku Pengguna Anggaran

DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes
 Pembina Utama Muda
NIP. 19721001 2000121 004

I. SPPD No. : 440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes

Berangkat dari : Melonguane
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 12-Feb-19
Ke : Jakarta
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Magdalena Mangolo, SKM

NIP. 19831104 200803 2 003
II. Tiba : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal :

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Selaku Pengguna Anggaran

DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19721001 2000121 004
VI. Catatan Lain - lain
VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
/ SPPD / Dinkes
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 440/................../ Sekre / ST / Dinkes

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP : 19790709 200604 1 019

Golongan/Ruang : Penata / III c

Jabatan : Staf

Tujuan Jakarta

Maksud : asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes

dan konsultasi kegitan data tentang aplikasi sik generik di pusdatin

Jumlah hari : 3 (Tiga) Hari

Tanggal Berangkat :

Pembebanan Biaya : APBD

Demikian Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di Melonguane
Pada tanggal

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kepulauan Talaud

DR.dr.Jawali J.Ektivianus,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19721001 2000121 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud

Melonguane, 25 April 2017

Perihal : Laporan Perjalanan Dinas Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Talaud
di-
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan kualitas Aparatur Sipil Negara di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepulauan Talaud serta komitmen bersama demi terwujudnya masyarakat yang
sehat dan sejahtera, maka setiap ASN diwajibkan menyampaikan laporan perjalanan dinas
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud sebagai bahan kajian dan
evaluasi dalam menetapkan program-program kerja selanjutnya.
Laporan perjalanan dinas sebagaimana dimaksud di atas dapat diuraikan sebagai berikut:

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud
Nomor : 440/ ................../ Sekre / ST / Dinkes dan SPPD Nomor :
440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes Tanggal .

II. Maksud : asistensi perencanaan prototif Puskesmas DTPK di dirjen Yankes

dan konsultasi kegitan data tentang aplikasi sik generik di pusdatin

III. Tempat Tujuan : Jakarta

IV Hasil Pelaksanaan - Tanggal 17 April 2017 berangkat dari melonguane ke manado.

:
- Tanggal 18 April 2017 Ke Dinas Kesehatan Propinsi dengan
membawa Laporan.
- Tanggal 14 Maret 2017 tiba di Tahuna dan langsung ke kantor
KPP Tahuna untuk melakukan pemindahbukuan pajak (daftar
pemindahbukuan terlampir), ada yang selesai tapi ada yang
belum.
- Tanggal 15 Maret 2017 Kembali ke Kantor Pelayanan Pajak
Pratama Tahuna mengurus yang belum selesai, malamnya
kembali ke Manado dengan kapal laut.
- Tanggal 16 Maret 2017 Tiba di Manado, dan siangnya ke pihak
ke tiga untuk konfirmasi/menyerahkan tanda terima surat
pemindahbukuan.
- Tanggal 17 Maret 2017 melanjutkan ke pihak ketiga
mengantarkan pemindahbukuan pajak.
- Tanggal 18 Maret 2017 melanjutkan ke pihak ketiga
mengantarkan pemindahbukuan pajak.
- Tanggal 19 Maret 2017 kembali ke melonguane menggunakan
pesawat udara.
Demikian laporan perjalanan dinas ini disampaikan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Kepulauan Talaud, sebagai bahan kajian dan evaluasi ke depan.

Yang membuat laporan,

Epraim J. Alusinsing, SKM

NIP. 19790709 200604 1 019
 I. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud
Nomor : 440/ ................../ Sekre / ST / Dinkes dan SPPD Nomor :
440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes Tanggal .

II. Maksud : Monitoring Kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana

Kesehatan di Kecamatan Salibabu

III. Tempat Tujuan : Salibabu

IV. Hasil Pelaksanaan : Pekerjaan telah selesai dilaksanakan 100 % dan sudah sesuai
dengan dokumen kontrak.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas yang sudah kami lakukan dan kiranya dapat
dipergunakan menurut perlunya

Melonguane, Desember 2006

Yang membuat laporan,

Dr. S. E. ARIKALANG, M.Kes

NIP. 140 240 785
 I. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud
Nomor : 440/ ................../ Sekre / ST / Dinkes dan SPPD Nomor :
440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes Tanggal .

II. Maksud : Monitoring Kegiatan Rehabilitasi Sarana dan Prasarana

Kesehatan di Kecamatan Beo

III. Tempat Tujuan : Beo

IV. Hasil Pelaksanaan : Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Kesehatan di Kecamatan Beo
telah selesai dilaksanakan 100 % dan sudah sesuai dengan
dokumen kontrak.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas yang sudah kami lakukan dan kiranya dapat
dipergunakan menurut perlunya

Melonguane, Desember 2006

Yang membuat laporan,

 Dr. S. E. ARIKALANG, M.Kes
NIP. 140 240 785

I. Dasar Pelaksanaan : Surat Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud
Nomor : 440/ ................../ Sekre / ST / Dinkes dan SPPD Nomor :
440/............./ Sekre / SPPD / Dinkes Tanggal .

II. Maksud : Monitoring Kegiatan Rehabilitasi Sarana dan Prasarana

Kesehatan di Kecamatan Rainis

III. Tempat Tujuan : Rainis

IV. Hasil Pelaksanaan : Rehabilitasi Sarana dan Prasarana Kesehatan di Kecamatan Rainis
telah selesai dilaksanakan 100 % dan sudah sesuai dengan
dokumen kontrak.

Demikian laporan hasil perjalanan dinas yang sudah kami lakukan dan kiranya dapat
dipergunakan menurut perlunya

Melonguane, Desember 2006

 Yang membuat laporan,

Dr. S. E. ARIKALANG, M.Kes

NIP. 140 240 785
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
Kompleks Perkantoran PEMDA Talaud, No. Telp./ Fax. (0433) 311372

SURAT TUGAS
Nomor : / Dinkes / ST / / 2012

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kepulauan Talaud dengan ini memberi tugas kepada :

1 Nama : Jefri A. Kaseger

NIP : 197201130 199103 1 004

Pangkat / Gol. : Penata Tkt. I / III D

Jabatan : Kepala Bidang Infokes

2 Nama : Andris Tasumewada

NIP : 19620706 198501 1 002

Pangkat / Gol. : Penata Tkt. I / III D

Jabatan : Kepala Bidang Pengendalian Mutu

3 Nama : Frans W. Lua, SKM

NIP : 19671102 199103 1 008

Pangkat / Gol. : Peta Tkt. I / III D

Jabatan : Kepala Bidang P2PL

Untuk : Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi Program

Tanggal : 2012

Tujuan : Puskesmas Sambuara

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dapat dipergunakan menurut perlunya.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

Dr. KERRY D. MONANGIN, ME

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19630118 199803 1 003
LAUAN TALAUD
TAN
p./ Fax. (0433) 311372

S
/ 2012

an ini memberi tugas kepada :

gram
at dipergunakan menurut perlunya.

Melonguane
2012

EPALA DINAS KESEHATAN

UPATEN KEPULAUAN TALAUD

r. KERRY D. MONANGIN, ME
PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19630118 199803 1 003