LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dari : Fathul Rizeka

Kepada : Kepala Puskesmas Loa Janan
Tanggal : 19 Maret 2021
: Laporan Perjalanan Dinas (konsultasi Koordinator Perencanaan ke Dinas Kesehatan Kutai
Perihal Kartanegara)

1. Nomor/Tanggal SPPD : P-17.02/DINKES/PUSK-LJN/090/3/2021

tanggal 17 Maret 2021
Fathul Rizeka (Koordinator Perencanaan Puskesmas Loa
Atas Nama dan Jabatan : Janan)

Pengikut :

Konsultasi Koordinator Perencanaan ke Dinas Kesehatan

2. Maksud Perjalanan Dinas : Kabupaten Kutai Kartanegara
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
(Instansi dan kota yang dituju)
4. Tanggal Pelaksanaan : 18 Maret 2021
5. Pejabat Yang ditemui Kepala Sub Bagian Penyusunan Program dan Keuangan
Dinas Kesehatan Kutai Kartanegara (H. Arif Rahman,
: SE,Mkes)
6. Hasil Perjalanan Dinas :
a. Menyiapkan usulan usulan kegiatan sesuai kegiatan wajib Dinas kesehatan
b. Menyesuaikan kode rekening terbaru
c. Menambahkan beberapa kegiatan terkait Covid 19

Sumber Dana : DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara Sub

7. Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun 2021
Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Janan, 19 Maret 2021

Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Fathul Rizeka
NIP. 19800214 200701 2 007

Pengikut :

1. ………………………………. ( ………………………………………… )
NIP.
2. ………………………………. ( ………………………………………… )
NIP.
3. ………………………………. ( ………………………………………… )
NIP.
 RINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor P-17.02/DINKES/PUSK-LJN/090/3/2021

Tanggal 17 Maret 2021

Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 Uang Harian :
- Gol. II : Rp 170,000 x 1 Org x 1 hari Rp170,000
Ess.

2 Uang Penginapan :
- Gol. ........ : 0 x Rp ................ x ........ Org x .. hr 0
(Bukti Sah Ada)
3 Uang transportasi (PP) :
Loa Janan - Tenggarong : Rp500,000
(Bukti Sah Ada)
4 Daftar Pengeluaran Riil (untuk Transport & Penginapan)
(Bukti Sah Tidak A
JUMLAH Rp670,000
TERBILANG : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Loa Janan,
Sudah dibayar sejumlah uang tersebut diatas Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp670,000
Dengan catatan bahwa untuk tarif biaya tersebut
di atas, saya tidak mengajukan klaim.

Pembantu Bendahara
Pengeluaran Yang bepergian,

Mu'aziah Jasmin, SE Fathul Rizeka

NIP 19771230 200701 2 017 NIP. 19800214 200701 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp Rp670,000
Yang telah dibayar semula : Rp Rp670,000
Sisa kurang / lebih : Rp 0
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Irma Hamdiah, SKM

NIP. 19830410 200502 2 002

Catatan :
- Kalimat di dalam kolom "KETERANGAN (Bukti Sah Ada & Bukti Sah Tidak Ada)" tidak boleh dirubah
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LOA JANAN
KECAMATAN LOA JANAN
Jl. Soekarno Hatta Km.04 Desa Loa Janan Ulu RT.25 Kalimantan Timur 75391
Website : http://puskesmasloajanan.com/ e-mail : pkm.loajanan@gmail.com
Kode Puskesmas : 6403040001

TELAAH STAF

Kepada Yth. : Kepala UPTD Puskesmas Loa Janan

Dari : Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Loa Janan
Tanggal : 15 Maret 2021
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Perjalanan dinas Koordinatur Perencanaan ke Dinas Kesehatan Kutai Kartanegara

I. Pendahuluan / Latar belakang /Pokok permasalahan

1. Adanya arahan dari Program Dinkes Kukar terkait program wajib yang belum dimasukkan di usulan kegiatan Puskesmas
Loa Janan
2. Adanya pengurangan pagu anggaran APBD

II Pembahasan/Analisis
1. Melakukan pergeseran anggaran agar supaya kegiatan kegiatan bisa berjalan lancar dan sesuai peraturan
2 Mempelajari PMK No 86 Tahun 2019 tentang Juknis pemanfaatan Bantuan Operasional Kesehatan
IV. Kesimpulan
1 Konsultasi ini sangat penting dilakukan guna mempelajari langkah langkah melakukan pergerseran dan perubahan
sesuai ketentuan

2 Penggunaan kode rekening belanja yang sesuai

V. Saran
1. Melalui telaahan ini mohon kepada Kepala Dinas untuk dapat memberikan ijin melakukan perjalanan dinas dalam daerah
daerah dan mempergunakan biaya perjalanan dinas, dalam rangka konsultasi Koordinator perencanaan ke Dinas
Kesehatan Kukar saat ini Jumlah Kumulatif Hari Perjalanan Dinas (JKPD) masing- masing petugas, sebagaimana
tertuang dalam tabel dibawah ini.

2.Adapun staf yang akan berangkat adalah sebagai berikut :

Tanggal dan
jumlah Pemakaian
Nama /NIP / Pangkat
No. Tujuan / Kegiatan kumulatif kendaraan SPD
Golongan / Jabatan
perjalanan dinas
- Tujuan Dinas dinas
1 Fathul Rizeka
Kesehatan
NIP. 19800214 200701 2 007 Ya Tersedia
- Dalam rangka
Pengatur (IIC) konsultasi Tidak Tidak
Koordinator JKPD: 1 (satu) Tersedia
Perencanaan ke hari
Dinkes
Petugas PPTK

Irma Hamdiah, SKM

dst NIP. 19830410 200502 2 002

3. Pembiayaan perjalanan ini dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas Tahun 2021 (APBD)
Demikian telaahan staf ini disampaikan, mohon persetujuan, petunjuk dan arahan lebih lanjut terima kasih

Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Loa Janan

Yulia Hermini, SKM

NIP.19750313 199803 2 004

Arahan atasan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Penyediaan Layanan kesehatan untuk UKM dan UK

Sub Kegiatan (DPA) : 'DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kart
Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Janan
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan dinas dalam kota

Tanggal Perjalanan

Tanggal Surat
No. Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Total Keterangan
Tugas
Berangkat Kembali

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10) (11)

Konsultasi Koordinator
1 Fathul Rizeka Dinas Kesehatan 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 670,000 Terlampir
Perencanaan

Terbilang: Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah Rp 670,000

Loa Janan, 19 Maret 2021

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu Bendahara Pengeluaran

Irma Hamdiah, SKM Mu'aziah Jasmin, SE

NIP. 19830410 200502 2 002 NIP.19771230 200701 2 017
 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Penyediaan Layanan kesehatan untuk UKM dan UK

Sub Kegiatan (DPA) : 'DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kart
Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Janan
Kode Rekening : 5.1.2.04.01.0003
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan dinas dalam kota

Tanggal Perjalanan

Tanggal Surat
No. Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Total TANDA TANGAN
Tugas
Berangkat Kembali

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10) (11)

1 Fathul Rizeka Pusban Purwajaya Supervisi 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 20,000 1
2 Heri Mulyanto, SE Pusban Purwajaya Supervisi 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 20,000 2
3 Yeni Sianturi, SKM Pusban Tani Bhakti Supervisi 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 20,000 3
4 Dedi Kurniawan, SE Pusban Tani Bhakti Supervisi 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 20,000 4
Terbilang: Delapan Puluh Ribu Rupiah Rp 80,000

Mengetahui Loa Janan, 19 Maret 2021

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu Bendahara Pengeluaran

Irma Hamdiah, SKM Mu'aziah Jasmin, SE

NIP. 19830410 200502 2 002 NIP.19771230 200701 2 017
 DAFTAR PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kegiatan : Penyediaan Layanan kesehatan untuk UKM dan UK

Sub Kegiatan (DPA) : 'DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kart
Nama Puskesmas : Puskesmas Loa Janan
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0001
Uraian Kode Rekening : Belanja Perjalanan dinas biasa

Tanggal Perjalanan

Tanggal Surat
No. Nama Tempat Tujuan Dalam Rangka Tanggal Tanggal Total Keterangan
Tugas
Berangkat Kembali

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (10) (11)

pengataran sample air
1 Dahniar, SKM labkesda samarinda 17-Mar-21 18-Mar-21 18-Mar-21 Rp 370,000 Terlampir
minum
Terbilang: Tiga Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah Rp 370,000

Loa Janan, 19 Maret 2021

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pembantu Bendahara Pengeluaran

Irma Hamdiah, SKM Mu'aziah Jasmin, SE

NIP. 19830410 200502 2 002 NIP.19771230 200701 2 017