1 REKAP SAKTI

2 REKAP KUITANSI
3 KUITANSI PER ORANG
4 SPD (SURAT PERJALANAN DINAS)
5 LPD (LAPORAN PERJALANAN DINAS)
6 BUKTI DOKUMENTASI
7 SURAT TUGAS
8 BUKTI/KUITANSI TRANSPORTASI
RINCIAN BIAYA
BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA (524113)
RISET SURVEY STATUS GIZI INDONESIA
KORWIL I (PUSAT KEBIJAKAN UPAYA KESEHATAN)
TA 2022

RINCIAN BIAYA
KOMPON SUB
NO KEG KRO RO AKUN NAMA PELAKSANA KEGIATAN TOTAL BIAYA KETERANGAN
EN KOMP
TRANSPORTASI UANG HARIAN PENGINAPAN

Pelaksanaan Kegiatan Supervisi

Pengumpulan Data Survey Status Gizi
1 6824 PBG 005 524113 NAMA PELAKSANA Indonesia sebagai PJO/PAL Di Rp 2,700,000 Rp 3,060,000 Rp - Rp 5,760,000
Kabupaten/Kota …....... Provinsi …...
Tahun Anggaran 2022

2 6824 PBG 005 524113 NAMA PELAKSANA Rp 2,700,000 Rp 3,060,000 Rp - Rp 5,760,000

JUMLAH Rp 5,400,000 Rp 6,120,000 Rp - Rp 11,520,000

Yang membayarkan, Mengetahui,

PAL Kab/Kota …............. Pejabat Pembuat Komitmen,

nn Dewi Supriyani, SE
NIP. NIP 197203142006041001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

REKAP KUITANSI
Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Jumlah : Rp 11,520,000
Banyaknya uang : == Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ==
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota atas nama ............... dan ................. sebagai PJ Gizi
Kabupaten/Kota dalam rangka Kegiatan Supervisi Pengumpulan Data pada Rekomendasi
Kebijakan Status Gizi Indonesia di Kab ….. Provinsi…... Pada tanggal …........... 2022, sebagaimana
bukti terlampir.

PERINCIAN BIAYA
No. Detail COA JUMLAH
1 nama 1 Rp 5,760,000
2 nama 2 Rp 5,760,000

JUMLAH Rp 11,520,000
TERBILANG : == Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah ==

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Lunas Dibayar, Telah menerima jumlah uang sebesar
Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp 11,520,000
Yang membayarkan,
PAL Kab/Kota ….............

Susanti, Amd nn
NIP. 198104152010122004' NIP.

PERHITUNGAN SPD LANGSUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 11,520,000
Yang telah dibayarkan : Rp 11,520,000
Sisa kurang / lebih : Rp -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197203142006041001
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/SSGI/II.8/ /2022

Tanggal : 2022'

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 2,700,000
2 Transportasi :
Transport Kabupaten
dari …. Ke ….... (PP) Rp. -

3 Uang Harian :
18 hari X Rp. 170,000 Rp. 3,060,000

JUMLAH : Rp. 5,760,000

Terbilang : == Lima Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ==

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 5,760,000 Rp. 5,760,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Susanti, Amd nama 1

NIP.198104152010122004' NIP. …............

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 5,760,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 5,760,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001'
NAS

KETERANGAN

u Rupiah ==

ota….. , tanggal/bulan/tahun
menerima jumlah uang sebesar
5,760,000

G
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : nama 1
NIP : …............
Jabatan : PJ Gizi Kabupaten/Kota .............

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/SSGI/II.8/ /2022
Tanggal : 2022'
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian

1 Transportasi
18 hari x Rp 150,000
2 Uang Penginapan (Penginapan riil 30%)

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE nama 1

NIP 197806062009122001' NIP
 0

TERIAN KESEHATAN RI
N PEMBANGUNAN KESEHATAN
KAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

AN MENTERI KEUANGAN RI

AN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

ELUARAN RIIL
tuk biaya selain atcost)

enginapan di bawah ini yang tidak

Jumlah
RP

Rp 2,700,000

Rp 2,700,000

as benar - benar dikeluarkan untuk

ud dan apabila di kemudian hari
ami bersedia untuk menyetorkan

n sebenarnya, untuk dipergunakan

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Yang melakukan perjalan dinas

nama 1
…............
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : KU.04.02/SSGI/II.8/ /2022

Tanggal : 2022'

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Bukti Riil (terlampir) Rp. 2,700,000
2 Transportasi :
Transport Kabupaten
dari …. Ke ….... (PP) Rp. -

3 Uang Harian :
18 hari X Rp. 170,000 Rp. 3,060,000

JUMLAH : Rp. 5,760,000

Terbilang : == Lima Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ==

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 5,760,000 Rp. 5,760,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,

Susanti, Amd nama 2

NIP.198104152010122004' NIP. …............

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 5,760,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 5,760,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE
NIP 197806062009122001'
NAS

KETERANGAN

u Rupiah ==

ota….. , tanggal/bulan/tahun
menerima jumlah uang sebesar
5,760,000

G
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. PERCETAKAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN RI
NOMOR : 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

(hanya dipergunakan untuk biaya selain atcost)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : nama 2
NIP : …............
Jabatan : PJ Gizi Kabupaten/Kota..........

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD)

Nomor : KU.04.02/SSGI/II.8/ /2022
Tanggal : 2022'
Dengan ini kami menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak
, dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian

1 Transportasi
18 hari x Rp 150,000
2 Uang Penginapan (Penginapan riil 30%)

Jumlah

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan perjalanan dinas di maksud dan apabila di kemudian hari
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Pejabat Pembuat Komitmen Yang melakukan perjalan dinas

Dewi Supriyani, SE nama 2

NIP 197806062009122001' NIP
 0

TERIAN KESEHATAN RI
N PEMBANGUNAN KESEHATAN
KAN NEGARA NO 29 TELP. 4261099

AN MENTERI KEUANGAN RI

AN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

ELUARAN RIIL
tuk biaya selain atcost)

enginapan di bawah ini yang tidak

Jumlah
RP

Rp 2,700,000

Rp 2,700,000

as benar - benar dikeluarkan untuk

ud dan apabila di kemudian hari
ami bersedia untuk menyetorkan

n sebenarnya, untuk dipergunakan

kab/kota….. , tanggal/bulan/tahun
Pejabat Negara/Pegawai Negeri
Yang melakukan perjalan dinas

nama 2
…............
 KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
Jl. Percetakan Negara No. 29 Jakarta 10560 Kotak Pos 1226
Telepon: (021) 4261088 Faksimile: (021) 4243933

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : KU.04.02/SSGI/II.8/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen DEWI SUPRIYANI, SE

197806062009122001'

2 Nama / NIP Pegawai yang SRIYANTI, AMG

diperintahkan NIP . 19861225 202012 2 013

3 a. Pangkat dan golongan a. Pengatur, Gol. II/c

b. Jabatan/Instansi b. PJ GIZI
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Supervisi Pengumpulan Data Survey Status Gizi Indonesi

5 Alat angkutan yang Kendaraan Umum

dipergunakan

6 a. Tempat berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. Muna Barat

b. Tempat tujuan b. Lokasi Puldata Desa Barangka, Desa Sawerigadi, Desa Wuna,
Wamelai, Desa Latugho, Kel. Lapadaku, Kel. Konawe, Desa Um
Desa Tangkumaho, Desa Mekar Jaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 19 (Sembilan Belas) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 September 2022

c. Tanggal kembali/tiba di tempat baru c. 29 September 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. …………………………...….
2. …………………………...….
3. …………………………...….
4. …………………………...….
5. …………………………...….

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
b. Akun b. 6824.PBG.005

10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : …...........................................

Surat Tugas Tanggal : …...........................................

Dikeluarkan di : JAKARTA
Tanggal : 2022

Pejabat Pembuat Komitmen,

DEWI SUPRIYANI, SE
NIP 197806062009122001'
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

LA ODE MAHAJAYA, SE.,M

NIP. 19691219 199803 1 005

II. Tiba di : Desa Barangka Berangkat dari :

Pada tanggal : 11 September 2022 Ke :
Kepala Puskesmas Barangka Pada Tanggal :

Kepala :
Di cap dan ttd Kepala
Desa/Kelurahan/Kec/Puskesmas

RIWAYANI, SKM
NIP. 19800212 200604 2 027

III. Tiba di : Desa Lapokainse Berangkat dari :

Pada tanggal : 12 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Sidmangura Pada Tanggal :
Kepala :

SURIANA, SKM.M.Kes
NIP.

IV. Tiba di : Desa Sawerigadi Berangkat dari :

Pada tanggal : 13 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Barangka Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Desa Guali Berangkat dari :

Pada tanggal : 14 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Guali Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. …. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE Dewi Supriyani, SE

NIP 197806062009122001' NIP 197806062009122001'
VII. CATATAN LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara ap
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
AN
KESEHATAN
Kotak Pos 1226

SPD)

Dinas Kesehatan Kab. Muna Barat

mpulan Data Survey Status Gizi Indonesia di Kab/

arangka, Desa Sawerigadi, Desa Wuna, Kel.

, Kel. Lapadaku, Kel. Konawe, Desa Umba,
a Mekar Jaya

angunan Kesehatan

…...............................................
…...............................................

2022

buat Komitmen,

62009122001'
 Dinas Kesehatan Kab.Muna Barat
Desa Barangka
11 September 2022
Dinkes Muna Barat

LA ODE MAHAJAYA, SE.,M.Kes

NIP. 19691219 199803 1 005

Desa Barangka
Desa Lapokainse
11 September 2022
Puskesmas Barangka

RIWAYANI, SKM
NIP. 19800212 200604 2 027

Desa Lapokainse
Desa Sawerigadi
12 September 2022
Puskesmas Sidmangura

SURIANA, SKM.M.Kes
NIP.

Desa Sawerigadi
Desa Guali
13 September 2022
Puskesmas Barangka

Desa Guali
Desa Wuna
14 September 2022
Puskesmas Guali

0
0

sa dengan keterangan bahwa perjalanan

perintahnya dan semata-mata untuk
abatan dalam waktu yang sesingkat-

buat Komitmen

62009122001'
abat yang mengesahkan tanggal
raturan-peraturan Keuangan Negara apabila
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Desa Wuna Berangkat dari :

Pada tanggal : 15 Sept 2022 Ke :
Kepala Puskesmas Wuna Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Wuna

III. Tiba di : Desa Kusambi Berangkat dari :

Pada tanggal : 16 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Guali Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Desa Ondoke Berangkat dari :

Pada tanggal : 17 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Marobea Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Desa Tanjung Pinang Berangkat dari :

Pada tanggal : 18 September 2022 Ke :
Kepala : Puskesmas Sidamangura Pada Tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. …. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE Dewi Supriyani, SE

NIP 197806062009122001' NIP 197806062009122001'
VII. CATATAN LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Desa Wuna
Desa Kusambi
15 Sept 2022
Puskesmas Wuna

0
0

Desa Kusambi
Desa Ondoke
16 September 2022
Puskesmas Guali

0
0

Desa Ondoke
Desa Tanjung Pinang
17 September 2022
Puskesmas Marobea

0
0

Desa Tanjung Pinang

Desa Latugho
18 September 2022
Puskesmas Sidamangura

0
0

sa dengan keterangan bahwa perjalanan

perintahnya dan semata-mata untuk
abatan dalam waktu yang sesingkat-

buat Komitmen

62009122001'
pejabat yang mengesahkan tanggal
peraturan-peraturan Keuangan Negara
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Desa Latugho Berangkat dari : Desa Latugho

Pada tanggal : 19 Sept 2022 Ke : Desa Lakalamba
Kepala Puskesmas Lawa Pada Tanggal : 19 Sept 2022
Kepala Puskesmas Lawa

0
0

III. Tiba di : Desa Lakalamba Berangkat dari : Desa Lakalamba

Pada tanggal : 20 September 2022 Ke : Kel Lapadaku
Kepala : Puskesmas Marobea Pada Tanggal : 20 September 2022
Kepala : Puskesmas Marobea

0
0
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pada Tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dewi Supriyani, SE Dewi Supriyani, SE

NIP 197806062009122001' NIP 197806062009122001'

VII. CATATAN LAIN

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Nama Pelaksana Dinas : Sriyanti, AMG

Surat Tugas Nomor :
Tanggal Surat Tugas :
Kegiatan : Kegiatan Supervisi Pengumpulan Data Survey Status Gizi Indonesia di Kab. Muna Barat Provinsi
Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2022

Lama Kegiatan : 19 Hari dari tanggal 11 September s.d 29 September 2022

NO Laporan Kegiatan Keterangan

1 Minggu, 11 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Barangka.

2 Senin, 12 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Barangka.

3 Selasa, 13 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Sawerigadi.

4 Rabu, 14 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Sawerigadi.

5 Kamis, 15 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Wuna.

6 Jumat, 16 - 9 - 2022 :
Telah melakukan pendampingan kegiatan SSGI, dalam hal ini
enumerator melakukan wawancara, pengukuran, penimbangan
bertempat di Desa Wuna.

Anggota : Pelaksana SPD

1 Nama PJ Kab 2

SRIYANTI, AMG
NIP. 19861225 202012 2 013
 BUKTI DOKUMENTASI PERJALANAN DINAS
BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Nama Pelaksana Dinas :

Surat Tugas Nomor :
Tanggal Surat Tugas :
Kegiatan : Kegiatan Supervisi Pengumpulan Data Survey Status Gizi Indonesia di Kab/Kota ….......... Provinsi
…........ Tahun Anggaran 2022

Lama Kegiatan : ….. Hari dari tanggal ….... s.d …........ 2022
 KOP SURAT INSTANSI

SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................................

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Melkianus, dkk
NIP : (terlampir)
Pangkat : (terlampir)
Jabatan : (terlampir)

Untuk : 1 Melaksanakan kegiatan Supervisi Pengumpulan Data Survey Status Gizi Indonesia 2022
sebagai Enumerator di Kabupaten … Provinsi ….
2 pada tanggal dan tempat sebagaimana terlampir;
3 Tidak melakukan rekam absensi datang dan pulang
4 menerapkan Protokol Kesehatan dengan tegas dan tertib
5 Biaya kegiatan dibebankan pada DIPA Sekretariat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tanggal, bulan tahun......

Nama jabatan, .................

 Nama lengkap
NIP.

Lampiran Surat Tugas

Nomor : ................................
Tanggal : ................................

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Jabatan Tanggal Tempat Kegiatan
1 Nama 1 PJO 27 - 29 Agustus 2022 Desa … (BS…), Desa …. (BS..)
2 Nama 2 PAL
3
4
5
6

Nama jabatan, .................

Nama lengkap
NIP.