FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL KEK MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

KABUPATEN : MUNA BARAT

PUSKESMAS : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

SEPTEMBER

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Ibu Hamil % Ibu
NO DESA Sasaran Ibu Ibu Hamil Hamil KEK
Ibu Hamil Periksa Ibu Hamil KEK
Hamil KEK Mendapat Mendapat
Bulan Ini LiLA MT
(proyeksi) MT

1 WAULAI 11 3 3 1 1 100%
2 WUNA 16 3 3 1 1 100%
3 LAFINDE 11 3 3 1 1 100%
4 NIHI 13 1 1 1 1 100%
5 MAPERAHA 16 2 2 1 1 100%
JUMLAH 67 12 12 5 5 100%
`
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA DAN MENDAPAT TTD

KABUPATEN : MUNA BARAT

PUSKESMAS : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

SEPTEMBER

Jumlah Ibu % Ibu % Ibu

Jumlah Jumlah
NO DESA Jumlah Hamil Hamil Hamil Jumlah
Sasaran Ibu Hamil
Ibu Hamil Mendapat Mendapa minum Ibu Hamil
Ibu Hamil minum
Bulan Ini TTD min 90 t TTD min TTD min Periksa Hb
(proyeksi) TTD
tablet 90 tablet 90 tablet

1 WAULAI 11 3 3 100% 3 100% 0

2 WUNA 16 3 3 100% 3 100% 0
3 LAFINDE 11 3 3 100% 3 100% 0
4 NIHI 13 1 1 100% 1 100% 0
5 MAPERAHA 16 2 2 100% 2 100% 0
JUMLAH 67 12 12 100% 12 100% 0
 Jumlah % Ibu
Ibu Hamil Hamil
Anemia Anemia

0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI

Kabupaten : Muna Barat

Instansi : Dinas Kesehatan
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Total yg Jumlah mendapat TTD Ju
No. DESA Siswi Total yg Total yg dapat
1-6 % 7 - 12 % > 12 % dapat 1 - 6 % 7 - 12 % > 12 % minum <12 % 12-23 % >24 % >12 % 12-23 % >24 % <18 % 18-35 % >36 % <18 %

1 SMP 2 BARANGKA 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- #REF!
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima tablet Tgl.
3. Jumlah total stok tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa tablet Tgl.
Q
W 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Total yg Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
minum
18-35 % >36 % <26 % 26-51 % >52 % <26 % 26-51 % >52 %
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Kabupaten : MUNA BARAT

PUSKESMAS : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

0 bulan 1 bulan
Jumlah Sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
NO DESA Jumlah bayi % Jumlah Jumlah bayi
Bayi umur <6 bln masih ASI masih ASI
direcall bayi masih direcall
Eksklusif ASI Eksklusif
L P L+P L P L+P L P L+P Eksklusif L P L+P L P
1 WAULAI 0 0 0 0
2 WUNA 0 0 0 0
3 LAFINDE 1 0 0 0
4 NIHI 0 0 0 0
5 MAPERAHA 1 0 0 0
JUMLAH 2 0 0 0
 SEPTEMBER
1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Jumlah bayi % Jumlah Jumlah bayi Jumlah bayi % Jumlah Jumlah bayi % Jumlah
Jumlah bayi Jumlah bayi
masih ASI bayi masih masih ASI bayi masih masih ASI bayi masih
direcall direcall direcall
Eksklusif ASI Eksklusif ASI Eksklusif ASI
L+P Eksklusif L P L+P L P L+P Eksklusif L P L+P L P L+P Eksklusif L P L+P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah bayi
% Jumlah Jumlah bayi % Jumlah Jumlah bayi Jumlah bayi % Jumlah
Jumlah bayi
masih ASIbayi masih masih ASI bayi masih masih ASI bayi masih
direcall direcall
Eksklusif ASI Eksklusif ASI Eksklusif ASI
L P L+P Eksklusif L P L+P L P L+P Eksklusif L P L+P L P L+P Eksklusif
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
FORMULIR REKAPITULASI BAYI USIA 6-23 BULAN MENDAPAT MP-ASI

Kabupaten : MUNA BARAT

PUSKESMAS : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

SEPTEMBER
Jumlah Sasaran Bayi Jumlah Bayi 6-23 Bulan Mendap
NO DESA Jumlah bayi direcall
umur 6-23 Bulan MP-ASI
L P L+P L P L+P L P
1 WAULAI 7
2 WUNA 8
3 LAFINDE 8
4 NIHI 11
5 MAPERAHA 7
JUMLAH 47
h Bayi 6-23 Bulan Mendapat
MP-ASI
L+P %
7 100%
8 100%
8 100%
11 100%
7 100%
47 100%
FORMULIR REKAPITULASI BALITA GIZI BURUK

KABUPATEN : MUNA BARAT

PUSKESMAS : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

BALITA GIZI BURUK USIA 0-5 Bulan BALITA GIZI BURU

Jumlah Balita Jumlah Dirawat Jumlah Balita Jumlah Dirawat
Jumlah Dirawat Inap
NO DESA Gizi Buruk Jalan Gizi Buruk Jalan

L P L+P L P L+P % L P L+P % L P L+P L P

1 WAULAI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 WUNA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 LAFINDE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 NIHI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MAPERAHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BALITA GIZI BURUK USIA 6-59 Bulan BALITA GIZI BURUK USIA 0-59 Bulan
Jumlah Dirawat Jumlah Balita Gizi Jumlah mendapat
Jumlah Dirawat Inap Jumlah Jumlah
Jalan Buruk perawatan
Sembuh Meninggal
L+P % L P L+P % L P L+P % L P L+P %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

Kabupaten : MUNA BARAT

Puskesmas : WUNA
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

SEPTEMBER

JUMLAH BALITA
JUMLAH
NO DESA SASARAN BALITA DIUKUR BERAT
BADAN Berat badan sangat kurang Berat Badan Kurang

L P L+P L P L+P L P L+P % L P

1 WAULAI 48 30 0
2 WUNA 67 51 0
3 LAFINDE 71 49 0
4 NIHI 99 74 2
5 MAPERAHA 45 41 0
JUMLAH 330 245 2
 STATUS GIZI INDEKS BB/U
Jumlah Balita di Ukur T
Berat Badan Kurang Berat Badan Normal Berat Badan Lebih

L+P % L P L+P % L P L+P % L

4 26 0
3 48 0
0 49 0
6 66 0
0 41 0
13 230 0
 STATUS GIZI INDEKS TB/U
Jumlah Balita di Ukur TB
Sangat Pendek Pendek

P L+P L P L+P % L P L+P %

30 1 4
51 1 4
49 0 0
74 1 8
41 0 0
245 3 16
U
JUMLAH BALITA DIUKUR BERAT DAN
Normal TINGGI BADAN Buruk

L P L+P % L P L+P L P
25 30
46 51
49 49
65 74
41 41
226 245
 STATUS GIZI INDEKS BB/TB

Buruk Gizi kurang Normal

L+P % L P L+P % L P L+P %

0 1 29
0 0 51
0 0 49
0 1 73
0 0 41
0 2 243
 Gemuk

L P L+P %
2
0
0
3
0
5
FORMULIR REKAPITULASI BALITA GIZI KURANG MENDAPAT TAMBAHAN ASUPAN GIZI

KABUPATEN : MUNA BARAT

Instansi : Dinas Kesehatan
Bulan/ Tahun : SEPTEMBER / 2021

SEPTEMBER
Jumlah Jumlah Balita Gizi
Sasaran Balita Jumlah Balita Gizi Kurang dapat
NO DESA Kurang Gizi Kurang Tambahan Asupan
(proyeksi) Gizi
L P L+P L P L+P % L P L+P %
1 WAULAI 4 4 4 100%
2 WUNA 3 3 3 100%
3 LAFINDE 1 1 1 100%
4 NIHI 7 7 7 100%
5 MAPERAHA 0 0 0 0%
JUMLAH 16 16 16 100%