Lampiran 6

FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota : PULAU MOROTAI
PUSKESMAS : POSI POSI RAO

AGUSTUS
Jumlah
Kode Kabupaten/Kota Sasaran Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % ibu hamil
% Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil mendapat TTD
Hb Anemia Periksa LiLA Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3 TTD min 90 min 90 tablet
MT tablet

(66=65/64*10
(1) (2) (3) (64) (65) 0) (67) (68) (69) (70=69/68*100) (71) (72) (73=72/71*100)

1 POSI POSI RAO 28 0 0 #DIV/0! 2.00 1.00 1.00 100.00 - - #DIV/0!

2 SAMINYAMAU 12 0 0 #DIV/0! 2.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 ARU BURUNG 15 0 0 #DIV/0! 1.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

AGUSTUS

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Kabupaten/Kota Baru Lahir (proyeksi) Bayi Jumlah bayi
% Bayi Jumlah bayi % bayi BBLR
Bayi baru lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir BBLR
IMD ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 POSI POSI RAO 25 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
2 SAMINYAMAU 10 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
3 ARU BURUNG 14 0 0 #DIV/0! 0 - #DIV/0!
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO
AGUSTUS
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Kode Kabupaten/Kota sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayi masih % bayi bayiASI
masih % bayi bayi masih % bayi bayiASI
masih %
bulan ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*10 (22) (23) (24=23/22*
) ) 100) 100) 100) 0) 100)
POSI POSI RAO 5 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - 3.00 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 5 3 60.00
SAMINYAMAU 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - 1 #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 1 25.00
ARU BURUNG 13 - - #DIV/0! - 4.00 #DIV/0! - 3 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 13 7 53.85
21 - - #DIV/0! - 4 #DIV/0! - 4 #DIV/0! - 3 #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 22 15 68.18
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Provinsi MALUKU UTARA
Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

Jumlah AGUSTUS
Kode Kabuapten/kota sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi
Bayi %
umur 6 bulan ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

POSI POSI RAO 15 5 3 60.00

SAMINYAMAU 6 4 1 25.00
ARU BURUNG 10 13 7 53.85
31 - 11 #DIV/0!
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota KAB PULAU MOROTAI Bulan AGUSTUS
Puskesmas/Kecamatan POSI POSI Tahun 2022

Jumlah Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah Balita
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur Gizi Sangat Sangat
Balita Antropom Gizi Buruk Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk
etri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

1 POSI POSI RAO 96 88 0 8 80 0 0 0 88 2 0 86 0

2 SAMINYAMAU 45 30 0 5 25 0 0 0 30 3 0 27 0
3 ARU BURUNG 74 59 0 5 54 0 0 0 59 2 0 57 0
PUSKESMAS 202 177 0 18 159 0 0 0 177 7 0 170 0
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : KAB PULAU MOROTAI

Kabupaten/Kota : POSI POSI
PUSKESMAS : POSI POSI RAO

AGUSTUS
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Kode Kabupaten/Kota Balita Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru tidak ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat % 2T/D'
(proyeksi) ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
Ditimbang KMS (B)
bulan lalu (O) (2T)

(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)

POSI POSI RAO 269 96 88 91.67 96.00 100.00 0 - 72.00 47.00 65.28 4.00 5.56
SAMINYAMAU 111 41 30 73.17 41.00 100.00 0 - 24.00 18.00 75.00 2.00 8.33
ARU BURUNG 145 75 59 78.67 75.00 100.00 0 - 59.00 27.00 45.76 7.00 11.86
PUSKESMAS 525 212 177 83.49 212 100.00 - - 155 92 59.35 13 8.39
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

Jumlah Sasaran AGUSTUS

Kode Kabupaten/Kota Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus
(proyeksi) Kurus dapat PMT %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

POAI POSI RAO - 9 9 100.00

SAMINYAMAU - 8 8 100.00
ARU BURUNG - 7 7 100.00
- 24 24 100.00
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Kabupaten/Kota balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita balita 6-59
59 bulan % Balita 12-59 % %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 POSI POSI RAO 72 7 7 100.00 65.00 65.00 100.00 72 72 100.00
2 SAMINYAMAU 43 6 6 100.00 37.00 37.00 100.00 43 43 100.00
3 ARU BURUNG 69 10 10 100.00 59.00 59.00 100.00 69 69 100.00
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi MALUKU UTARA

Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
PUSKESMAS POSI POSI RAO

AGUSTUS
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Kabupaten/Kota Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Nifas
Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)
POSI POSI RAO 27 0 0 #DIV/0!
SAMINYAMAU 11 0 0 #DIV/0!
ARU BURUNG 14 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 52 - - #DIV/0!
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun :

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Jumlah Kasus Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Kode Kab/Kota Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik di meninggal perawatan mendapat perawatan mendapat
buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan bulan ini dibulan buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik meninggal buruk sampai perawatan (kumulatif perawatan membaik
ditemukan bulan ini) pertama kali sampai bulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama sampai di bulan ini
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22)
00) 100)
1101 POSI POSI 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1102 SAMINYAMAU 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1105 ARU BURUNG 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1106 PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
1107
1108
1109
1110
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu
No. Nama NIK yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD
Remaja Putri Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Provinsi MALUKU UTARA BULAN AGUSTUS
Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI TAHUN 2022
PUSKESMAS POSI POSI RAO
BY NAME BY ADDRESS

Status Pasien de
NO Nama Desa Nama Anak dengan Stunting J.K Umur
Kasus Baru

1 Posi posi Rao Dipthi G Buria P 2 tahun-0 bulan-24 hari

2 Posi posi Rao Vigia Tunang P 0-tahun-9 Bulan-12 Hari
3 Posi posi Rao Amelia labage P 3 tahun 0 bulan 5 hari
4 Posi posi Rao veronika koagow P 2-tahun-1 bulan-26 hari
5 Posi posi Rao stela iwisara P 2 tahun 5 bulan 8 hari
6 Posi posi Rao alfuianus Tarumere L 1 tahun 11 bulaan 23 hari
7 Posi posi Rao septiano lahengking L 0 tahun 11 bulan 18 hari
8 Posi posi Rao felista pudinaung P 4 tahun 1 bulan 27 hari
9 Posi posi Rao meichen harinata P 0 tahun 10 bulan 2 hari
10 Saminyamau Heski kapugu L 4 tahun 5 bulan 1 hari
11 Saminyamau Ravel Djubale L 3 tahun 4 bulan 16 hari
12 Saminyamau Ferdilan Djabu L 3 tahun 6 bulan 1 hari
13 Saminyamau Rara Tondo P 3 tahun 4 bulan 14 hari
14 Saminyamau Widya Kapugu P 3 t hariahun 3 bulan 24
15 Saminyamau Aulia pandengsolang P 3 tahun 3 bulan 22 hari
16 Saminyamau Makdalena sabari P 3 tahun 1 bulan 23 hari
17 Saminyamau Sasa sibu P 3 tahun 2 bulan 13 hari
18 Aru burung Ferlita muri P 4 tahun 7 bulan 5 hari
19 Aru burung Ravel muri L 4 tahun 6 bulan 26 hari
20 Aru burung Rivanti pidiwang P 3 tahun 9 bulan 3 hari
21 Aru burung Firmansa L 1 tahu 11 bulan 22 hari
23 Aru burung Erita soaha P 1 tahun 6 bulan 1 hari
24 Aru burung Fiki mandome L 1 tahun 5 bulan 4 hari
25 Aru burung Dewi marsanda kotu P 0 tahun 3 bulan 15 hari
NAME BY ADDRESS

Status Pasien dengan Stunting

Kasus Total Sembuh Pindah KET
Lama Kasus Desa/Kota
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Provinsi MALUKU UTARA
BULAN JULI
Kabupaten/Kota PULAU MOROTAI
TAHUN 2022
PUSKESMAS POSI POSI RAO

BY NAME BY ADDRESS

NO NIK NAMA TGL LAHIR JK

1 8207302507206986 Dipthi G Buria 25-Jul-20 P
2 8207304711212653 Vigia Tunang 7-Nov-21 P
3 8207306904191905 Amelia labage 15 agustus 2019 P
4 8207306506202767 veronika koagow 20-juni 2020 P
5 8207302003224574 stela iwisara 12 maret 2020 P
6 8207302608204545 alfuianus Tarumere 26 agust 2020 L
7 8207300109218847 septiano lahengking 1-Sep-21 L
8 8207306306188785 felista pudinaung 23 juni 2018 P
9 8207306310213102 meichen harinata 23 okt 2021 P
10 8207304307180000 Heski kapugu 03 juli 2018 L
11 8207300904195851 Ravel Djubale 9-Apr-19 L
12 8207305902197931 Ferdilan Djabu 19-Feb-19 L
13 8207304604196808 Rara Tondo 6-Apr-19 P
14 8207302604192879 Widya Kapugu 26-Apr-19 P
15 8207302804195714 Aulia pandengsolang 28-Apr-19 P
16 82073006706193482 Makdalena sabari 27 juni 2019 P
17 8207304806204237 Sasa sibu 08 juni 2019 P
18 8207305501180000 Ferlita muri 15 jan 2018 P
19 820730 250182229 Ravel muri 25 jan 2018 L
20 8207305711182398 Rivanti pidiwang 17 nov 2018 P
21 8207302908204059 Firmansa 29 Agust 2020 L
23 8207305902216059 Erita soaha 19 Feb 2021 P
24 8207301603214694 Fiki mandome 16 maret 2021 L
25 8207305005226529 Dewi marsanda kotu 10 mei 2022 P
 UMUR NAMA ORANG TUA
2 tahun-0 bulan-24 hari Oktovianus Buria
0-tahun-9 Bulan-12 Hari Yosafat Tunang
3 tahun 0 bulan 5 hari saul l;abage
2-tahun-1 bulan-26 hari Jenli Koagow
2 tahun 5 bulan 8 hari alnarto iwisara
1 tahun 11 bulaan 23 hari sastri tarumere
0 tahun 11 bulan 18 hari erens lahengking
4 tahun 1 bulan 27 hari fernando pudinaung
0 tahun 10 bulan 2 hari glen harinata
4 tahun 5 bulan 1 hari paulus kapugu
3 tahun 4 bulan 16 hari yeni sibun
3 tahun 6 bulan 1 hari santi bawohe
3 tahun 4 bulan 14 hari feni tondo
3 t hariahun 3 bulan 24 non iwala
3 tahun 3 bulan 22 hari adrianus pandengsolang
3 tahun 1 bulan 23 hari oktovina malauri
3 tahun 2 bulan 13 hari reis sibu
4 tahun 7 bulan 5 hari sem muri
4 tahun 6 bulan 26 hari apner muri
3 tahun 9 bulan 3 hari hoksau pidiwang
1 tahu 11 bulan 22 hari bento patani
1 tahun 6 bulan 1 hari martinus soaha
1 tahun 5 bulan 4 hari anus mandome
0 tahun 3 bulan 15 hari
PUSKESMAS
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
Puskesmas Posi posi Rao
 DESA/KEL POSYANDU ALAMAT TGL PENGUKUR
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Posi posi rao Mawar Merah Posi-Posi Rao 16-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati saminyamau 13-08-2022
Saminyamau Sekar melati Saminyamau 13-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
Aru burung Walet Aru burung 15-08-2022
BB BULAN AGUSTUS TINGGI BB/U TB/U BB/TB
8 82 sangat kurang Normal Gizi kurang
6 68.6 Kurang Normal Gizi kurang
10 91.2 Kurang Normal Gizi kurang
7.4 81 sangat kurang Normal Gizi kurang
8.9 84.4 kurang Normal Gizi kurang
9 82 Kurang Normal Gizi kurang
7.2 70.5 Kurang Normal Gizi kurang
11 95 sangat kurang Normal Gizi kurang
6.4 71.5 Kurang Normal Gizi kurang
11 93 sangat kurang Normal Gizi kurang
10.5 100 Kurang Normal Gizi kurang
10.5 97 Kurang Normal Gizi kurang
11 93 Kurang Normal Gizi kurang
10.2 92 sangat kurang Normal Gizi kurang
10 92 sangat kurang Normal Gizi kurang
10 95 Kurang Normal Gizi kurang
10 91 Normal Normal Gizi kurang
12.9 104.5 Kurang Normal Gizi kurang
12.6 102 Kurang Normal Gizi kurang
11.2 93.5 Kurang Normal Gizi kurang
7.1 81.7 sangat kurang Normal Gizi kurang
7.3 75 Kurang Normal Gizi kurang
8 88.9 Kurang Normal Gizi kurang
3.5 56.4 sangat kurang Normal Gizi kurang
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima Jumlah TTD di di Minum yang dilalui dari Jumlah TTD di di Terima Jumlah TTD di di Minum
Minum Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
Puskesmas : POSI POSI RAO
Kabupaten/: Pulaun Morotai
Bulan AGUSTUS
Tahun : 2022

Bulan I JULI Bulan 2 AG

Jumlah Jumlah
No. Nama Sekolah Terima Minum Terima
Siswa % % Siswa
(T) (M) (T)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SMP KRISTEN POSI POSI R 31 13 13% 13 13% 57 50
2 SMA NUSA DAMAI POSI PO 24 14 14% 14 14% 24 13
JUMLAH 55 30 30% 30 30% 81 63
Bulan 2 AGUSTUS Bulan 3 SEPTEMBER Triwulan 1
Jumlah
Minum Siswa Terima Minum Terima
% % % % %
(M) (T) (M) (T)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

50% 50 50% 0 0 0 0 % 0
13% 13 13% 0 0 0 0 % 0
63% 63 63% 0 0 0 0 % 0
Triwulan 1
Minum
%
(M)
(20) (21)