Format 7.

2 (2023) FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:
Sumber Laporan berasal:
Nama instansi pelapor:
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita:  
Jenis kelamin: L P
Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan;....................hari
Alamat:
Kelurahan/desa:
Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit:
Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
 Ya
 Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit :
berobat ke Rumah Tanggal berobat :
Sakit?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya
Tidak
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya
Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya
Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda

Apakah penderita demam sebelum lumpuh?  Ya  Tidak

Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Tungkai kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lengan kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
• Lengan kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Format 7.2
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,  Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
 Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak  Ya  Tidak  Tidak tahu
yang baru mendapat imunisasi polio?

Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah

penderita pernah berkunjung ke rumah anak Ya Tidak Tidak tahu
yang belum mendapat imunisasi polio?

V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV  1x  2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV  1x  2x  3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
 KMS/catatan Jurim  Ingatan responden

Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

PIN, Mop-up, Jumlah dosis IPV Tidak Tahu
1x 2x 3x 4x Belum pernah
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
 Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV:  Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./ HP:

Tanda tangan: