20

Format 7.2 (2023) FP1

A. Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kab/kota: Tapin Propinsi: Kalimantan Selatan Nomor EPID: 16.09.2023.1
Sumber Laporan berasal:
Puskesmas
Nama instansi pelapor:
puskesmas A
Tanggal laporan diterima: 09/10/2023
Tanggal pelacakan: 10/10/2023
I. Identitas Penderita

Nama penderita: An. anak paud Jenis kelamin:  L  P

Tanggal lahir: 10/10/2019 Umur: 4……..tahun; ……..bulan; .................hari
Alamat: desa B Kelurahan/desa:
cempaka Nama orang tua: Tn. Kecamatan: bungur
A/ Ny. B
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: 01/08/2023 Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
 Ya
 Tidak
Setelah lumpuh,
apakah penderita Nama Rumah Sakit : SS
berobat ke Rumah Tanggal berobat : 10/08/2023
Sakit?
Diagnosis : HOT CASE No. rekam medik: 1122
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya
Tidak
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya
Tidak
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya
Tidak
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda

Apakah penderita demam sebelum lumpuh?  Ya  Tidak

Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Tungkai kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
• Lengan
Lain-lain, sebutkan: Muka,
kanan  Tidak
 Yaleher, ....................................................................................
 Ya  Tidak
• Lengan kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Format 7.2
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,  Ya Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian?
Tanggal pergi :
 Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah anak  Ya  Tidak  Tidak tahu
yang baru mendapat imunisasi polio?

Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, apakah

penderita pernah berkunjung ke rumah anak Ya Tidak Tidak tahu
yang belum mendapat imunisasi polio?

V. Status Imunisasi polio

Jumlah dosis OPV  1x  2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

Imunisasi Jumlah dosis IPV  1x  2x  3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

rutin Sumber informasi
 KMS/catatan Jurim  Ingatan responden

Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

PIN, Mop-up, Jumlah dosis IPV Tidak Tahu
1x 2x 3x 4x Belum pernah
ORI, BIAS
Polio Sumber informasi
 Catatan Ingatan responden

Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV:  Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
Spesimen I Ya Tanggal ambil: 10/10/2023 Tanggal kirim: 10/10/2023 Tanggal kirim: 11/10/2023
Spesimen II Ya Tanggal ambil: 12/10/2023 Tanggal kirim: 12/10/2023 Tanggal kirim: 13/10/2023
Alasan tidak diambil spesimen:

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Nama: RAHMAWATI
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA dr. Randi aldata
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./ HP:

Tanda tangan: