Format 7.

1
FP 1

Formulir Pelacakan Kasus AFP

Kabupaten : BOYOLALI Provinsi : JAWA TENGAH No EPID: 11.30.21.004

Laporan dari :
1. RS : RSI KASIH IBU SURAKARTA 3. Dokter Praktek :

2. Puskesmas : 4. Lainnya :

Tanggal laporan diterima : Tanggal pelacakan :

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama penderita : An Devina Andin Innova Jenis kelamin : laki  perempuan

Tanggal lahir : 3 Oktober 2016 Umur tahun bulan hari
Alamat : Grojogan 02/01 Andong Boyolali RT : 02 RW : 01

Kelurahan/desa : Grojokan Kecamatan : Andong

Nama Orang tua :

II. RIWAYAT SAKIT

Tanggal mulai sakit : 29/08/2021 Tanggal mulai lumpuh : 20/08/2021
Tanggal meninggal ( bila penderita meninggal ) :
 Ya
Sebelum dilaporkan  Tidak
apakah penderita Nama unit pelayanan :
berobat ke unit
Tanggal berobat :
pelayanan lain ( bisa
lebih dari 1 ) ? Diagnosa : C No Rekam Medik :
Apakah kelumpuhan sifatnya akut ( 1-14 hari ) ?  ya  tidak  tidak jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh ( flaccid ) ?  ya  tidak  tidak jelas
Stop Pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda paksa / trauma  ya  tidak  tidak jelas
Bila kelumpuhan akut, layuh , tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. GEJALA/TANDA
Apakah penderita demam sebelum lumpuh ?  ya  tidak  tidak jelas
Anggota Gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
 Tungkai kanan ya  tidak  tidak jelas  ya  tidak  tidak jelas
 Tungkai kiri ya  tidak  tidak jelas  ya  tidak  tidak jelas
 Lengan kanan  ya  tidak  tidak jelas  ya  tidak  tidak jelas
 Lengan kiri  ya  tidak  tidak jelas  ya  tidak  tidak jelas
Lain lain , sebutkan : hanya kedua kaki dan kesulitan menelan
IV. RIWAYAT KONTAK NO EPID : 11.30.21.004
Lokasi :
 Ya Tanggal pergi :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah bepergian ?
 Tidak  Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit
apakah penderita pernah berkunjung ke  Ya  Tidak  Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio ?

V. STATUS IMUNISASI POLIO

Jumlah dosis  1x  2x 3x  4x  belum pernah  Tak tahu/Lupa

Imunisasi
Rutin Sumber
Informasi  KMS/ingatan Jurim  Ingatan responden

Jumlah dosis  1x  2x  3x  4x  5x  6x  lebih dari 6x  belum

PIN, Mop-up pernah  Tak tahu
ORI, BIAS
Sumber
Polio
Informasi  KMS/Catatan  Ingatan responden

Tanggal Imunisasi Polio yang paling akhir : Tidak Ingat

VI. PENGUMPULAN SPECIMEN
Kabupaten/kota Provinsi
 Spesimen I Tanggal pengambilan : Tgl kirim : Tgl kirim :
 Spesimen II Tanggal pengambilan : Tgl kirim : Tgl kirim :
 Tak di ambil spesimen, alasan : Pasien Belum Bisa BAB

Petugas Pelacak : Hasil Pemeriksaan oleh DSA/DSS/DRM/dr :

 kasus AFP
Nama Kesimpulan
 bukan AFP
Tanda tangan Diagnosa : Chikungunya
Nama Nama DSS/DSA/DRM/dr
*)
Tanda tangan
Nama
Tanda tangan No Telp
Tanda tangan
*) Lingkari sesuai dengan profesinya

Format 7.3
 FP1

Kunjungan Ulang 60 hari

Kabupaten : Boyolali Provinsi : JAWA TENGAH No. EPID : 11.30.21.004

Tanggal kunjungan ulang seharusnya :

Apakah kunjungan Ulang dilaksanakan ?*
 Ya Tanggal kunjungan :
 Tidak Alasan tidak di lakukan kunjungan Ulang :
 Meninggal tanggal :
 Pindah, alamat tidak jelas
 Lain-lain, sebutkan :
Nama Penderita : Jenis kelamin :  Laki  Perempuan
Tanggal lahir : Umur : tahun bulan
Alamat : Jl. RT : RW :
Kelurahan/desa : Kecamatan :
Apakah sudah ada diagnosis  Ya
dari rumah sakit atau dokter Diagnosis :
yang merawat ?  Tidak

Apakah masih ada paralysis residual ?  Ya  Tidak

Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid) ?  Ya  Tidak
Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba :
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
 Tungkai kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Tungkai kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Lengan kanan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Lengan kiri  Ya  Tidak  Ya  Tidak
 Lain – lain, sebut :

Petugas pelacak : Hasil Pemeriksaan :

Nama : Diagnosa Akhir :
Nama
Tanda tangan
DSA/DSS/DRM/dr :
No. Telp./HP :

Tanda tangan :

*) Apabila pada saat kunjungan ulang ternyata penderita tidak dapat ditemukan karena
meninggal , pindah dll. Maka isilah “ kolom Tidak “.
Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medis