FORM KUNJUNGAN ULANG 60 HARI

Kab/kota: Banjar Propinsi: Kalsel Nomor EPID:

ya 06-11-2021
Apakah kunjungan ulang dilaksanakan? Tanggal Kunjungan
ya
Apakah kasus dapat ditemukan?

Meninggal* Tanggal meninggal

Alasan apabila kasus tidak dapat
Pindah alamat / alamat tidak jelas
ditemukan
Lainnya
Nama penderita An. Zainal Bugdadi Jenis kelamin Laki-laki
Tanggal lahir: 29 Maret 2015 Umur: 6 Tahun 7 bulan
Alamat
Kelurahan/desa Martapura kota Kecamatan Martapura kota
Apakah sudah ada diagnosis dari rumah sakit belum
atau dokter yang merawat? Diagnosis

Apakah masih ada paralisis residual? tidak

Bila ya, apakah sifatnya layuh (flaccid)? tidak

Lokasi kelumpuhan dan gangguan rasa raba (isi jika masih ada paralisis residual):
Anggota gerak Paralisis residual Gangguan rasa raba
Tungkai kanan Ya Tidak √ Ya Tidak √

Tungkai kiri Ya Tidak √ Ya Tidak √

Lengan kanan Ya Tidak √ Ya Tidak √

Lengan kiri Ya Tidak √ Ya Tidak √

Lain-lain

Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:

Rusihan
Nama: Diagnosis akhir:

Tanda tangan: Nama DSA /DSS/DRM/ Dr

/Pemeriksa lain:

No. Telp./HP:
Tanda tangan:

*) Bila penderita meninggal sebelum kunjungan ulang 60 hari, maka perlu dibuat resume medik.