FORM AUDIT GELANG IDENTIFIKASI PASIEN RAWAT INAP

Tanggal: Ruang rawat:

Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang
identifikasi? ya / tidak
Warna gelang identifikasi Biru ya / tidak
Pink ya / tidak
Lainnya sebutkan
Apakah gelang identifiaksi ini benar? ya / tidak
Posisi gelang identifikasi Pergelangan
tangan ya / tidak
Lainnya sebutkan
Kesesuaian gelang Baik ya / tidak
identifikasi Cukup ya / tidak
Buruk ya / tidak
Tulisan berwarna hitam ya / tidak
Dapat dibaca ya / tidak
Nama depan ya / tidak
Nama akhir ya / tidak
Tanggal lahir ya / tidak
Nomor rekam medis ya / tidak
Informasi tambahan pada gelang
identifikasi yang tidak perlu sebutkan