Rumah Sakit Umum Lasmi Kartika Nama Pasien :

Jl. Pancasila – Dusun X – Desa Tanah TinggiT.T.L :

Kec. Air putih – Kab. Batu Bara L/P
Kode Pos 21256 Sumut Indonesia No. RM :
No. HP : 081317620138
E-mail: rsulasmikartikabatubara14@gmail.com

Audit Gelang Pengenal pada Pasien Rawat Inap

Pilihan
Pertanyaan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang
identifikasi? Ya/tidak
Warna gelang pengenal
Biru ya/tidak

Ping ya/tidak
Warna pin alergi Merah Ya/tidak
Warna pin risiko jatuh Kuning Ya/tidak
Warna pin DNR Ungu Ya/tidak
Apakah gelang pengenal ini benar? Ya/tidak
Posisi gelang pengenal
Pergelangan
tangan ya/tidak
Lainnya sebutkan
Kesesuaian gelang
Baik ya/tidak
pengenal
Cukup ya/tidak
Buruk ya/tidak
Tulisan berwarna hitam ya/tidak
Dapat dibaca ya/tidak
Nama depan ya/tidak
Nama akhir ya/tidak
Tanggal lahir ya/tidak
Nomor rekam medis ya/tidak
ya/tidak
Jenis Alergi
ya/tidak
Tingkat Risiko Jatuh

Informasi tambahan pada gelang

pengenal yang tidak perlu sebutkan