LEMBAR KUESIONER IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG ABUDZAR

ATAS RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Tidak
No Pertanyaan Jarang Sering Selalu
pernah
1 Apakah perawat mengetahui tujuan dari identifikasi
pasien?
2 Apakah perawat menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang tujuan pemasangan gelang
identifikasi pasien?
3 Apakah perawat memakaian gelang identifikasi
pasien ke seluruh pasien diruangan?
4 Apakah identifikasi pasien terpasang pada
pergelangan tangan pasien yang dominan?
5 Apakah gelang identifikasi pasien sudah
dipergunakan sesuai warnanya?
6 Apakah 3 detail wajib sudah tertera pada gelang
identifikasi pasien? (nama, tanggal lahir, dan no
rekam medis)
7 Apakah pada pasien dengan alergi dicantumkan
allergen yang menyebabkan alergi pada gelang?
8 Apakah pada pasien dengan resiko jatuh
dicantumkan tingkatresiko jatuhnya?
9 Apakah nama di gelang identifikasi ada yang di
singkat?
10 Apakah ada coretan atau penulisan ulang dalam
gelang identifkasi?
11 Apakah pemasangan gelang ulang langsung
dilakukan apabila gelang lepas ataupun hilang?
12 Apakah seluruh pasien memakai gelang identifikasi
selama dalam rumah sakit?
13 Apakah dilakukan pemeriksaan ulang data
identifikasi pasien sebelum gelang identifikasi di
pasangkan?
14 Apakah pengecekan gelang identifikasi dilakukan
setiap pergantian jaga perawat?
15 Jika terdapat pasien yang menolak menggunakan
gelang identifikasi, apakah perawat sudah
melakukan pendokumentasian dengan baik terkait
penyebab dan alasan penolakan yang dilakukan?
16 Apakah identifikasi pasien sebelum membagikan
obat?
17 Apakah identifikasi pasien sebelum melakukan
prosedur tindakan?
18 Apakah identifikasi pasien sebelum melakukan
pengambilan specimen darah?
19 Apakah identifikasi pasien sebelum memberikan
diit?
 LEMBAR OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG ABUDZAR
ATAS RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

Nama :
Usia : < 30th (1), 31-40th (2), 41-50th (1), 51-60th (3), 60-70th (2), >70th (3).
Jenis kelamin :
Tidak
No Pertanyaan Jarang Sering Selalu
pernah
1. Identifikasi pasien terpasang pada 3 6 3
pergelangan tangan pasien yang dominan
2. Terdapat 3 detail wajib tertera pada gelang 2
identifikasi pasien (nama, tanggal lahir, dan
no rekam medis)
3. Identifikasi pasien sebelum membagikan 4 1 1 6
obat
4. Apakah identifikasi pasien sebelum 2 1 9
memberikan diit?
 GELANG PENGENAL PADA PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Ruang rawat :

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah pasien menggunakan gelang identifikasi? 12
Warna gelang pengenal Biru 12
Merah muda
Lainnya
Warna gelang alergi Merah 4 8
Warna gelang risiko jatuh Kuning 4 8
Apakah gelang ini benar? 12
Posisi gelang pengenal Pergelangan tangan 12
Lainnya
Kesesuaian gelang pengenal Baik 12
Cukup
Buruk
Tulisan berwarna hitam 12
Dapat dibaca 12
Nama depan 12
Nama akhir 9 3
Tanggal lahir 12
Nomor rekam medis 12
Jenis alergi
Tingkat risiko jatuh
Informasi tambahan pada gelang pengenal yang tidak perlu