Hal : Permohonan memperoleh

Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Verawati Toli, A.Md Kep.

Tempat, tanggal lahir : Siau, 9 September 1981
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Kelurahan Meras Ling.II
Kec.Bunaken, Kota Manado
Nomor Handphone : 082187265592
Email : verawaty.Toli@gmail.com
Lulusan : Akper Metuari Waya Manado
Tahun Lulusan : 2002
No.STR : 24 01 5 2 1 16 - 1271148
Masa berlaku STR sampai : 09 September 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kota
Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Verawati Toli, A.Md.Kep.

Hal : Permohonan memperoleh
Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Lina Pagalla,S.Kep, Ns

Tempat, tanggal lahir : Manado, 20 Februari 1982
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Kelurahan Mahakeret Barat Lingkungan VI
Kec.Wenang, Kota Manado
Nomor Handphone : 082187299315
Email : linapagalla@gmail.com
Lulusan : Universitas Advent Indonesia Bandung
Tahun Lulusan : 2009
No.STR : 24 01 7 2 1 16 - 1271033
Masa berlaku STR sampai : 20 Februari 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kota
Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Lina Pagalla,S.Kep, Ns
Hal : Permohonan memperoleh
Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Meifi Lontoh

Tempat, tanggal lahir : Talawaan Atas, 11 Mei 1986
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Kelurahan Bailang Lingkungan II
Kec.Bunaken, Kota Manado
Nomor Handphone : 085240800806
Email : merlinlontoh@gmail.com
Lulusan : SPK Rumkit Tk. III
Tahun Lulusan : 2003
No.STR : 24 01 2 2 1 16- 1283314
Masa berlaku STR sampai : 2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kota
Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Meifi Lontoh
Hal : Permohonan memperoleh
Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Novita Purnamasari Kaligis, A.Md Kep.

Tempat, tanggal lahir : Lembean, 08 November 1984
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Perum GPI Jalan Flamboyan Blok H No 12 Ling. X
Kec.Mapanget, Kota Manado
Nomor Handphone : 085289927963
Email : kaligisnovita8@gmail.com
Lulusan : Akper Metuari Waya Manado
Tahun Lulusan : 2006
No.STR : 24 01 5 2 1 16 - 1271170
Masa berlaku STR sampai : 11 Agustus 2021

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kota
Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Novita Purnamasari Kaligis, A.Md Kep.

Hal : Permohonan memperoleh
Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Ritha Siahaya

Tempat, tanggal lahir : Amahusu, 1 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Kelurahan Molas Ling.II
Kec.Bunaken, Kota Manado
Nomor Handphone : 085341615067
Email : Ritasiahaya@gmail.com
Lulusan : SPK Bethesda Tomohon
Tahun Lulusan : 1998
No.STR : 24 01 2 2 0 12 - 0639171
Masa berlaku STR sampai : 1 Agustus 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kota
Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Ritha Siahaya
Hal : Permohonan memperoleh
Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Manado
di -
Manado

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Ritha Siahaya

Tempat, tanggal lahir : Amahusu, 1 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat rumah : Kelurahan Molas Ling.II
Kec.Bunaken, Kota Manado
Nomor Handphone : 085341615067
Email : Ritasiahaya@gmail.com
Lulusan : SPK Bethesda Tomohon
Tahun Lulusan : 1998
No.STR : 24 01 2 2 0 12 - 0639171
Masa berlaku STR sampai : 1 Agustus 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP) pada:
Nama Sarana : Puskesmas Bailang
Alamat : Jl. Raya Bailang No 93, Kecamatan Bunaken

Sesuai dengan surat keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang Perubahan
Permenkes No. HK. 02.02/Menkes/148/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Surat Permohonan SIPP
b. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
c. Fotocopy Ijazah ahli madya keperawatan atau ijazah pendidikan dengan kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah dan disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
perawat
d. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
f. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Kota Manado
g. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado
h. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas wilayah tempat Praktik/Kerja

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima
kasih

Manado, 21 Februari 2019

Yang bermohon,

Ritha Siahaya