PEMERINTAH KOTA MANADO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Imelda Sayago
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD DARUL ISTIQAMAH Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Noftaviane Liatahi,A.Md.Keb
19841118 200604 2 011
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD DARUL ISTIQAMAH Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Sisilia Misade,A.Md.Keb
19870711 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD DARUL ISTIQAMAH Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Debij Wentuk
19751231 200501 2 025
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Perawat gigi
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD DARUL ISTIQAMAH Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hety Badjuka
19780328 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD DARUL ISTIQAMAH Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD DARUL ISTIQAMAH
Bailang
Pada tanggal : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : SD DARUL ISTIQAMAH Berangkat dari : SD DARUL ISTIQAMAH Bailang

Bailang Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 20 November 2017 Pada tanggal : 20 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 20 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Perula Pangalila
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MI AL- AMANAH
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lusye Katimpali
19620216 198802 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MI AL- AMANAH
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Jurike Laoh
19711112 199103 2 003
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MI AL- AMANAH
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 20 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Yustina Logen
19800602 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MI AL- AMANAH
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 20 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 20 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : Mis Al-Amanah
Pada tanggal : 20 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : Mis Al-Amanah Berangkat dari : Mis Al-Amanah

Pada tanggal : 20 November 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 20 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 20 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Deysi Supit
19741223 200501 2 009
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD RAPI Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hety Badjuka
19780328 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD RAPI Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Meifi Lontoh, S.kep
19860511 200604 2 004
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD RAPI Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Sisilia Misade,A.Md.Keb
19870711 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD RAPI Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD RAPI Bailang
Pada tanggal : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : SD RAPI Bailang Berangkat dari : SD RAPI Bailang

Pada tanggal : 21 November 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 21 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 21 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Imelda Sayago
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Jurike Laoh
19711112 199103 2 003
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lusye Katimpali
19620216 198802 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ritha Siahaya,S.kep
19790801 200501 2 015
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Debij Wentuk
19830410 200604 2 017
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Perawat gigi
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 21 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Yustina Logen
19800602 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD NEGERI 81 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 21 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 21 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD NEGERI 81 Bailang
Pada tanggal : 21 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : SD NEGERI 81 Bailang Berangkat dari : SD NEGERI 81 Bailang

Pada tanggal : 21 November 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 21 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 21 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Perula Pangalila
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Jurike Laoh
19711112 199103 2 003
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lusye Katimpali
19620216 198802 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Noftaviane Liatahi,A.Md.Keb
19841118 200604 2 011
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Debij Wentuk
19830410 200604 2 017
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Perawat gigi
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/X/2017
Tanggal : 23 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Hety Badjuka
19780328 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD MIN II Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 23 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 23 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD MIN II Bailang
Pada tanggal : 23 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : SD MIN II Bailang Berangkat dari : SD MIN II Bailang

Pada tanggal : 23 November 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 23 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 23 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Imelda Sayago
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Jurike Laoh
19711112 199103 2 003
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Bidan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lusye Katimpali
19620216 198802 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Tkt 1 / III d
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Lina Pagalla,S.Kep,Ns
19820220 200902 2 003
3. Pangkat dan Golongan Penata / III c
a. Jabatan Perawat
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Debij Wentuk
19830410 200604 2 017
3. Pangkat dan Golongan Pengatur / II c
a. Jabatan Perawat gigi
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/XI/2017
Tanggal : 24 November 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Yustina Logen
19800602 201102 2 001
3. Pangkat dan Golongan Penata Muda / III a
a. Jabatan Petugas Kesling
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Melaksanakan Bulan Imunisasi Anak
4. Maksud Perjalanan Dinas Sekolah.
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan SD GMIM 92 Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 24 November 2017
b. Tanggal Harus Kembali 24 November 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : SD GMIM 92 Bailang
Pada tanggal : 24 November 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : SD GMIM 92 Bailang Berangkat dari : SD GMIM 92 Bailang

Pada tanggal : 24 November 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 24 November 2017

Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 24 November 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/IX/2017
Tanggal : 30 September 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Deisy Supit
19741223 200501 2 009
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Dokter
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Penyuluhan Siswa SMP/MTS dan
4. Maksud Perjalanan Dinas SMA/MA
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MA ASSALAM Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 30 September 2017
b. Tanggal Harus Kembali 30 September 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 30 September 2017

KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 PEMERINTAH KOTA MANADO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAILANG
Jl. Raya Bailang No. 93 Manado 95231

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : /D.02.14 /PUSK ES-BLG/IX/2017
Tanggal : 30 September 2017

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Bailang

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Rivi Harimisa
3. Pangkat dan Golongan -
a. Jabatan Petugas Gizi
b. Gaji Pokok
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
Penyuluhan Siswa SMP/MTS dan
4. Maksud Perjalanan Dinas SMA/MA
5. Alat Pengangkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat PKM Bailang
b. Tempat Tujuan MA ASSALAM Bailang
7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
a. Tanggal Berangkat 30 September 2017
b. Tanggal Harus Kembali 30 September 2017
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga/Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata Anggaran
10.Keterangan

DIKELUARKAN DI : MANADO
PADA TANGGAL : 30 September 2017

KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009
 Berangkat dari : PKM Bailang
(Tempat Kedudukan)
Ke : MA ASSALAM Bailang
Pada tanggal : 30 September 2017
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Tiba di : MA ASSALAM Bailang Berangkat dari : MA ASSALAM Bailang

Pada tanggal : 30 September 2017 Ke : PKM Bailang
Pada tanggal : 30 September 2017
Kepala Sekolah Kepala Sekolah

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari:
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tangal :

Tiba di : PKM Bailang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut benar-benar dilakukan atas
Pada tanggal : 30 September 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS BAILANG

dr. Deisy E.L Supit

NIP. 19741223 200501 2 009

Catatan Lain :