LampiranXIII :PeraturanWalikotaBanjarbaru

Nomor : Tahun 2015 I. Berangkat dari:PuskesmasSungai Besar

Tanggal:Tahun 2015 (tempat kedudukan)
Ke : SDN 3 dan 4 Sungai Besar
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU Pada tanggal : 21 dan 24 Juli 2017
Kepala PuskesmasSungai Besar
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI BESAR
Jl. M.Cokrokusumo Telp (0511) 4774495 Banjarbaru Kalimantan Selatan
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) Dr.SYACHDIANI
Nomor : 090/ /PKPR-R/ PKM - SB NIP.19731213 200212 2 002
1. PenggunaAnggaran/ Kepala SKPD Kepala Puskesmas Sungai Besar II. Tiba di : SDN 3 Sungai Besar Berangkat dari : SDN 3 Sungai Besar
Pada tanggal : 21 Juli 2017 Ke : Puskesmas Sungai.Besar
2. Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dr.JIMMI DP Kepala : Pada tanggal : 21 Juli 2017
Dinas NIP.19840818 201101 1 005 Kepala :
3. a. PangkatdanGolongan a. Penata / III c
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Umum
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pembinaan dan Penjaringan Kesehatan Remaja ( ) ( )

III. Tiba di : SDN 4 Sungai Besar Berangkat dari : SDN 4 Sungai Besar
5. Alat angkut yang digunakan Roda dua Pada tanggal : 24 Juli 2017 Ke : Puskesmas Sungai Besar
6. a. Tempat berangkat Puskesmas Sungai Besar Kepala : Padatanggal : 24 Juli 2017
b. Tempat tujuan SDN 3 Sungai Besar Kepala :
SDN 4 Sungai Besar
7. a. Lamanya perjalanandinas Dua ( 2 ) hari
b. Tanggal berangkat 21 dan 24 Juli 2017
c. Tanggal kembali 21 dan 24 Juli 2017
( ) ( )
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan IV. Tiba di :
1. (tempat kedududukan)
2. Pejabat yang memberikan perintah

9. Pembebanan Anggaran DPA PuskesmasSungai Besar Tahun 2017 Telah diperiksa dengan keteranganbahwa perjalanan dinas tersebut di atasbenar-benar dilakukan atas perintahnya
a. Instansi Dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
b. Akun
Kepala Puskesmas Sungai Besar

10. Keterangan Dilaksanakan Pulang Pergi

Dikeluarkan di Banjarbaru Dr. SYACHDIANI

Tanggal, Juli 2017 NIP.19731213 200212 2 002
Kepala Puskesmas Sungai Besar
V. Catatan lain-lain
VI. PERHATIAN
Pengguna Anggaran/ Kepala SKPD yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal keberangkatan/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Dr. SYACHDIANI
NIP.19731213 200212 2 002