PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
JL.Diponegoro No.103 Ngambon 62167 Telp 08112656949
Email puskesmasngambon@gmail.com

BOJONEGORO

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala Puskesmas Ngambon

2. Nama pegawai yang diperintah :

Nomor Induk pegawai :

3. a.Pangkat dan Golongan Ruang : Penata TK I / III D

b.Jabatan : KTU

: Updating data dasar Puskesmas

4. Maksud Perjalanan Dinas Semester I tahun 2022

5. Alat angkut yang digunakan : Kendaraan Pribadi Roda Empat ( 4 )

a.Tempat Berangkat : Puskesmas Ngambon

6. b.Tempat Tujuan : Dinkes Kab.Bojonegoro

7. a.Lamanya perjalanan Dinas. : 1 ( Satu ) hari.

b.Tanggal Berangkat : 14 Juli 2022
c. Tanggal Kembali : 14 Juli 2022

8. Pembebanan Anggaran
a.Instansi : PUSKESMAS NGAMBON
b.Beban Pasal : APBD Kab. Bojonegoro TA 2022

9. Keterangan Lain lain

Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada tanggal : 14 Juli 2022

KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

drg HERU SAMBODHO

NIP 19760627 200501 1 005

Berangkat Dari : Puskesmas Ngambon

 ( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :
Ke : Dinkes Kab.Bojonegoro

KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

drg. HERU SAMBODHO

NIP. 19760627 200501 1 005

II. Tiba di : Dinkes Kab. Bojonegoro Berangkat dari : Dinkes. Kab. Bojonegoro
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Ngambon
Pada Tanggal :

III.Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Kepala

V.Tiba Kembali di : Puskesmas Ngambon Telah diperiksa dengan keterangan bahwa tsb
( tempat Kedudukan ) Atas perintah dan semata mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yg sesingkat
KEPALA Singkatnya.
PUSKESMAS NGAMBON KEPALA
PUSKESMAS NGAMBON

drg HERU SAMBODHO drg HERU SAMBODHO

NIP. 19760627 200501 1 005 NIP. 19760627 200501 1 005

VII. CATATAN LAIN LAIN

VIII. PERHATIAN : PPK yang menerbitan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
Mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
Berdasarkan pertauran peraturan keuangan negara apabila negera menderita rugi akibat
Kesalahan ,kelalaian dan kealpaan.