PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN JABON
Jl. Mojopahit No. 1 Telp 0343-852008 (61276)
Jabon

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/ /438.07.17/2023

Dasar : Menindak lanjuti surat dari Puskesmas Jabon nomor : 005/45/438.5.2.2.11/2023

perihal Revisi Perubahan Pelaksanaan Minilokakarya Lintas Sektor, Maka
bersama ini kami :

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : AGUS BAIHAQI
Jabatan : Kepala Desa Kedungrejo

Mengikuti : Undangan perihal Rapat Minilikakarya Lintas Sektor. pada hari Rabu 25 Januari
2023 pukul 08.00 WIB bertempat di Ruang Pertemuan Lt. 2 Puskesmas Jabon

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Jabon, Januari 2023

CAMAT JABON

MOKHAMMAD AZIZ MUSLIM, S.SOS

Pembina
NIP. 196911131990031010
 Lembar ke I :
Kode :
Nomor : 893/ /438.7.17/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Kecamatan Jabon

2. Nama Pegawai yang diperintahkan - AGUS BAIHAQI

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6
a. -
Tahun 1997
b. – Kepala Desa Kedungrejo
b. Jabatan
c. -
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan diknas Perihal Acara Rapat Minilikakarya Lintas Sektor

5. Alat angkut yang dipergunakan Sepeda Motor Pribadi

6. a. Tempat berangkat a. Kantor Desa Kedungrejo
b. Tempat tujuan b. Ruang Pertemuan Lt. 2 Puskesmas Jabon
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari
b. Tanggal berangkat b. 25 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali c. 25 Januari 2023
8. Pengikut, Nama 8. -

9. Jabatan 09 -
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi APBDes TA 2023
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan Di : Jabon
Pada Tanggal : Januari 2023
CAMAT JABON

MOKHAMMAD AZIZ MUSLIM, S.SOS

Pembina
NIP. 196911131990031010
 SPPD No. : 893/ /438.7.17/2023
Berangkat dari : Desa Kedungrejo
Pada tanggal : 25 Januari 2023
Ke : Ruang Pertemuan Lt. 2
Puskesmas Jabon Jabon

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di Desa Kedungrejo:

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

CAMAT JABON

MOKHAMMAD AZIZ MUSLIM, S.SOS

Pembina
NIP. 196911131990031010

V. CATATAN LAIN-LAIN

VI. PERHATIAN
Pajabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negera, apabila Negara
mendapat rugi akibat kesalahannya, kealpaannya.