PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN UDANAWU
DESA BENDOREJO
Jl. Jendral Sudirman No. 082 Telp. 0342 552621 Kode Pos 66154

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 470/ /409.26.7/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat yang memberikan perintah Kepala Desa Bendorejo Kecamatan Udanawu

Kabupaten Blitar
2 Nama Pegawai Negeri yang diperintah DUROTUL MASHIDAH
3 a. Pangkat dan Golongan gaji
menurut PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan
5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum
6 a. Tempat Berangkat Desa Bendorejo
b. Tempat Tujuan LEC Garum
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 hari
b. Tanggal Berangkat 03 Mei 2017
c. Tanggal Harus Kembali 03 Mei 2017
8 Pengikut Pangkat / Golongan Jabatan

9 Pembenahan
1. Instansi
2. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Bendorejo
Pada tanggal : 02 Mei 2017
Kepala Desa Bendorejo,

SUYATMOKO
 Lampiran XII : Keputusan Bupati Blitar
Nomor : 53 Tahun 2013
Tanggal : 23 Desember 2013

I SPPD No. :470/ /409.26.7/2017

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) :Desa Bendorejo
Pada Tanggal :03 Mei 2017
Ke :Blitar
II Tiba di : Blitar
Pada Tanggal : 03 Mei 2017 Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V Tiba di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberikan perintah

Kepala Desa Bendorejo,

SUYATMOKO
VI CATATAN LAIN-LAIN
VIIPERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan pera-
turan-peraturan Keuangan Negara menderita akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
Rek : 1.10.1.10.01.01.15.07.5.2.2.15.01