PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
Jl. dr. Sutomo No. 40 Telp. (0296) 531127 Fax. 531012
B l o r a - 58211
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
(S P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Blora

Dr. DIAH PUSPARINI, MH
2 Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas :
a. Nama a.
b. NIP b. DI ISI UNTUK PESERTA -
c. Pangkat/Golongan c.
1
d. Jabatan d.
e. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas e.
3 Maksud Perjalanan Dinas Rapat Perencanaan Program Kesehatan Bayi Baru
Lahir
4 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
5 a.Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas…………………….….
b.Tempat tujuan b. Resto Sebara
6 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Juni 2023
c. Tanggal harus kembali c. 19 Juni 2023
7 Pengikut :
Tingkat Biaya Tanda
Nama NIP GOL KET
Perjalanan Dinas Tangan

DI ISI untuk peserta 2

8 Pembebanan Anggaran :
- Kegiatan Perjalanan Dinas Dalam Daerah

9 Keterangan Lain-lain :
Dikeluarkan di : Blora
Pada Tanggal : 19 Juni 2023
PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Nama Peserta - 1 Dr. DIAH PUSPARINI, MH

NIP NIP. 19700522 200212 2 001
 I SPD No :
Berangkat dari : UPTD Puskesmas asal………………..…
Pada tanggal : 19 Juni 2023
Ke :
Kepala UPTD Puskesmas asal…………….….....

_____________________
NIP.
II Tiba di : Resto Sebara Berangkat dari : Resto Sebara

Pada tanggal : 19 Juni 2023 Ke : UPTD Puskesmas asal………………..…

Sub Koordinator Seksi Kesga dan Gizi Pada tanggal : 19 Juni 2023
Sub Koordinator Seksi Kesga dan Gizi

Eny Kunarti, SKM, M.Gizi Eny Kunarti, SKM, M.Gizi

NIP. 19750509 200003 2 010 NIP. 19750509 200003 2 010

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (Tempat kedudukan)
Ke :

Pada tanggal :
IV Tiba di Berangkat dari :
Pada tanggal (Tempat kedudukan)
Ke :

Pada tanggal :
V Tiba kembali di : DKK Blora
Pada tanggal : 19 Juni 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas
kepentingan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Bidang Kesmas

Dr. DIAH PUSPARINI, MH

NIP. 19700522 200212 2 001

VI Catatan lain-lain
VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.