PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO Berangkat dari :

PUSKESMAS CONDONG ( tempat kedudukan ) : Dinas Kesehatan Puskesmas Condong

Jl. Raya Condong no. 186, telp.( 0335 – 611486 ) Gading, Probolinggo, 67276 Pada Tanggal :
ke : RS GRAHA SEHAT

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
Lembar
: ke
I Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS CONDONG I Tiba di : RS GRAHA SEHAT Berangkat dari : RS GRAHA SEHAT
II Nama pegawai yang diperintah : ke : Puskesmas Condong
a. Pangkat / Golongan Ruang : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Jabatan : Kepala : RS GRAHA SEHAT Kepala : RS GRAHA SEHAT
III Maksud Perjalanan : Merujuk Pasien Jamkesmas
Alat angkutan yang dipergunakan : Ambulance
a. Tempat berangkat : Puskesmas Condong
b. Tempat Tujuan : RS GRAHA SEHAT (…………………………………………….) (…………………………………………….)
IV a. Lamanya perjalanan : 1 (satu ) hari II Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : ke :
c. Tanggal kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
d. Pengikut : 1. Nama / Nip : Yudi Kisdianto Kepala : Kepala :
2. Pangkat / Gol. Ruang : -
3. Jabatan : Sopir Ambulance
V a. Pembebasan Anggaran :
b. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo (…………………………………………….) (…………………………………………….)
c. Mata Anggaran : III Tiba kembali di : Condong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI Keterangan Lain-lain : Tempat kedudukan benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
VII Dikeluarkan di : Puskesmas Condong : Dinas Kesehatan Puskesamas Condong kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 2023 IV Dikeluarkan di : Puskesmas Condong
Pada Tanggal : 2023
Kepala Puskesmas Condong
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19740426 200604 2 012

diketahui tanggal dan berangfkat oleh pejabat setempat yang dilengkapi sampai tujuan ; Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat mengesahkan tanggal berangkat /
telah tiba kembali di tempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi biaya tiba,Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara ,apabila negara menderia keuangan akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpannya.(angka 8 jaminan surat menteri keuangan tanggal 30 April 1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO Berangkat dari :

PUSKESMAS CONDONG ( tempat kedudukan ) : Dinas Kesehatan Puskesmas Condong

Jl. Raya Condong no. 186, telp.( 0335 – 611486 ) Gading, Probolinggo, 67276 Pada Tanggal :
ke : RSIA FATIMAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
Lembar
: ke
I Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS CONDONG I Tiba di : RSIA FATIMAH Berangkat dari : RSIA FATIMAH
II Nama pegawai yang diperintah : ke : Puskesmas Condong
a. Pangkat / Golongan Ruang : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Jabatan : Kepala : RSIA FATIMAH Kepala : RSIA FATIMAH
III Maksud Perjalanan : Merujuk Pasien Jamkesmas
Alat angkutan yang dipergunakan : Ambulance
a. Tempat berangkat : Puskesmas Condong
b. Tempat Tujuan : RSIA FATIMAH (…………………………………………….) (…………………………………………….)
IV a. Lamanya perjalanan : 1 (satu ) hari II Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : ke :
c. Tanggal kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
d. Pengikut : 1. Nama / Nip : Yudi Kisdianto Kepala : Kepala :
2. Pangkat / Gol. Ruang : -
3. Jabatan : Sopir Ambulance
V a. Pembebasan Anggaran :
b. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo (…………………………………………….) (…………………………………………….)
c. Mata Anggaran : III Tiba kembali di : Condong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI Keterangan Lain-lain : Tempat kedudukan benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
VII Dikeluarkan di : Puskesmas Condong : Dinas Kesehatan Puskesamas Condong kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 2023 IV Dikeluarkan di : Puskesmas Condong
Pada Tanggal : 2023
Kepala Puskesmas Condong
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19740426 200604 2 012
diketahui tanggal dan berangfkat oleh pejabat setempat yang dilengkapi sampai tujuan ; Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat mengesahkan tanggal berangkat /
telah tiba kembali di tempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi biaya tiba,Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara ,apabila negara menderia keuangan akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpannya.(angka 8 jaminan surat menteri keuangan tanggal 30 April 1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO Berangkat dari : Condong

PUSKESMAS CONDONG ( tempat kedudukan ) : Dinas Kesehatan Puskesmas Condong

Jl. Raya Condong no. 186, telp.( 0335 – 611486 ) Gading, Probolinggo, 67276 Pada Tanggal :
ke : RS Graha Sehat Kraksaan

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
Lembar
: ke
I Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS CONDONG I Tiba di : RS Graha Sehat Kraksaan Berangkat dari : RS Graha Sehat Kraksaan
II Nama pegawai yang diperintah : ke : Puskesmas Condong
a. Pangkat / Golongan Ruang : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Jabatan : Kepala : RS Graha Sehat Kraksaan Kepala : RS Graha Sehat Kraksaan
III Maksud Perjalanan : Merujuk Pasien Jamkesmas
Alat angkutan yang dipergunakan : Ambulance
a. Tempat berangkat : Puskesmas Condong
b. Tempat Tujuan : RS Graha Sehat Kraksaan (…………………………………………….) (…………………………………………….)
IV a. Lamanya perjalanan : 1 (satu ) hari II Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : ke :
c. Tanggal kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
d. Pengikut : 1. Nama / Nip : Yudi Kisdianto Kepala : Kepala :
2. Pangkat / Gol. Ruang : -
3. Jabatan : Sopir Ambulance
V a. Pembebasan Anggaran :
b. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo (…………………………………………….) (…………………………………………….)
c. Mata Anggaran : III Tiba kembali di : Condong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI Keterangan Lain-lain : Tempat kedudukan benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
VII Dikeluarkan di : Puskesmas Condong : Dinas Kesehatan Puskesamas Condong kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 2023 IV Dikeluarkan di : Puskesmas Condong
Pada Tanggal : 2023
Kepala Puskesmas Condong
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19740426 200604 2 012
diketahui tanggal dan berangfkat oleh pejabat setempat yang dilengkapi sampai tujuan ; Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat mengesahkan tanggal berangkat /
telah tiba kembali di tempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi biaya tiba,Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara ,apabila negara menderia keuangan akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpannya.(angka 8 jaminan surat menteri keuangan tanggal 30 April 1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO Berangkat dari : Condong

PUSKESMAS CONDONG ( tempat kedudukan ) : Dinas Kesehatan Puskesmas Condong

Jl. Raya Condong no. 186, telp.( 0335 – 611486 ) Gading, Probolinggo, 67276 Pada Tanggal :
ke : RSUD WALUYO JATI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
Lembar
: ke
I Pejabat yang memberi perintah : KEPALA PUSKESMAS CONDONG I Tiba di : RSUD WALUYO JATI Berangkat dari : RSUD WALUYO JATI
II Nama pegawai yang diperintah : ke : Puskesmas Condong
a. Pangkat / Golongan Ruang : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
b. Jabatan : Kepala : RSUD WALUYO JATI Kepala : RSUD WALUYO JATI
III Maksud Perjalanan : Merujuk Pasien Jamkesmas
Alat angkutan yang dipergunakan : Ambulance
a. Tempat berangkat : Puskesmas Condong
b. Tempat Tujuan : RSUD WALUYO JATI (…………………………………………….) (…………………………………………….)
IV a. Lamanya perjalanan : 1 (satu ) hari II Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : ke :
c. Tanggal kembali : Pada Tanggal : Pada Tanggal :
d. Pengikut : 1. Nama / Nip : Yudi Kisdianto Kepala : Kepala :
2. Pangkat / Gol. Ruang : -
3. Jabatan : Sopir Ambulance
V a. Pembebasan Anggaran :
b. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Probolinggo (…………………………………………….) (…………………………………………….)
c. Mata Anggaran : III Tiba kembali di : Condong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
VI Keterangan Lain-lain : Tempat kedudukan benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
VII Dikeluarkan di : Puskesmas Condong : Dinas Kesehatan Puskesamas Condong kepentingan pejabat dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 2023 IV Dikeluarkan di : Puskesmas Condong
Pada Tanggal : 2023
Kepala Puskesmas Condong
Kepala Puskesmas Condong

dr. Atinar Rokhmah dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012 NIP. 19740426 200604 2 012
diketahui tanggal dan berangfkat oleh pejabat setempat yang dilengkapi sampai tujuan ; Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat mengesahkan tanggal berangkat /
telah tiba kembali di tempat semula SPPD harus diserahkan kembali kepada yang memberi biaya tiba,Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara ,apabila negara menderia keuangan akibat
kesalahan,kelalaian dan kealpannya.(angka 8 jaminan surat menteri keuangan tanggal 30 April 1974)
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas No.

II. Maksud dan Tujuan : Merujuk Pasien Jamkesmas
III. Waktu Pelaksanaan :
IV. Nama Petugas :
V. Daerah Tujuan / Instansi : RS GRAHA SEHAT
Yang dikunjungi
VI. Hadir dalam pertemuan : -
VII. Petunjuk / Arahan yang : -
di berikan
VIII. Masalah / Temuan :
IX. Saran dan Tindakan :
X. Lain-lain :

Probolinggo, 2023
Pelapor

(……………………………………………..)
PUSKESMAS CONDONG 0
KABUPATEN PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN TRANSPORTASI RUJUKAN

Khusus Peserta Program Jamkesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Condong / Kepala Ruang Perawatan Puskesmas
Condong atau Bidan Desa / Pembina Desa ………………………………*)
Puskesmas Condong Kecamatan Gading
Menerangkan Bahwa :
Nama Penderita Peserta Jamk :
Nomor Peserta Jamkesmas :
Alamat Lengkap : Jln.
RT / RW :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Diagnosa :
Dirujuk ke : RS GRAHA SEHAT

Nomor surat rujukan :

Tanggal dan jam di rujuk :
Keputusan di Tempat Rujukan :
Jarak ke tempat rujukan :
- :
- :

Condong, 2023
PESERTA / KELUARGA Kepala Puskesmas Condong

(………………………………………..) dr. Atinar Rokhmah

NIP. 19740426 200604 2 012

Mengetahui,
PENERIMA

(……………………………………..)
RESUME KLINIS RUJUKAN PASIEN JKN / UMUM / GRATIS LAIN

Belum : ……………………………..………………………………
Pulang tgl. ……………………………………………………………………

ke RS : …………………………………………………………………..……
FORMULIR PENGIRIMAN ( KIRI ) FORMULIR PENGIRIMAN KEMBALI ( KANAN )

: ………………………………………………………………………………………...…....…
: ………………………………………………………………………………………...…....…
Tanda tangan : ……………………………..…………...……
Umur : ………………………………………..… Laki / Perempuan

Umur : ………………………………………..… Laki / Perempuan

: ………………………………………………………………………………………...…....…
Dari PUSKESMAS CONDONG Kepada Yth. Dari RSUD / PUSKESMAS : Kepada Yth.
Tgl Sdr. Dokter

Dengan Diagnosa : …...………………………….………………………………………..……………………………………………………..……...…………..

di di

Bersama ini kami kirim penderita dengan No. Reg Bersama ini kami kirim kembali, penderita / berita dari
penderita dengan No. Reg
Nama : Umur : Lk / Pr Nama : Umur : Lk / Pr

- Belum sembuh, perlu pengobatan lanjutan

Keadaan waktu pulang :
Alamat ( tempat tinggal tetap / domisili ) : Dengan :
DIAGNOSA :
Alamat sementara ( menumpang ) : PERSANGKAAN
Diagnosa akhir :

- Belum sembuh, pulang paksa

Dengan :
DIAGNOSA : Terapi :
PERSANGKAAN
Keluhan / Gejala Utama : Dan dengan saran-saran :
Pengawasan selanjutnya :

Pengobatan lanjutan di : …………………………………………………………..

Dokter yang merawati : …………………………………………………………..
- Sembuh
Keterangan lain-lain : Terapi yang dianjurkan :

LEMBAR UNTUK DIBAWAKAN PENDERITA WAKTU PULANG

: ………………………….…………….....……..
Hasil-hasil pemeriksaan

Tanda tangan
: ………………………….…………….....……..
: ………………………….…………….....……..

: ………………………….…………….....……..
Dikirim oleh RS/Puskesmas : ………………………….……………
Prognosa :

Tanggal
Saran-saran lain :

Nama
Terapi yang telah diberikan :

Kontrol kembali :

LEMBAR UNTUK DINAS KESEHATAN

dan permohonan : a. Konsultasi Telah meninggal tgl :
b. Pemeriksaan / Pengobatan Karena / setelah :

Penderita diterima oleh :

Perawatan Spesialis
dan apabila sudah selesai, dikirim kembali bersama formulir
Pengiriman Kembali (Kanan) terlampir (yang telah disobek) Salam sejawat

Nama penderita

Nama penderita
Diagnosa akhir
Terima kasih dan salam sejawat Dokter yang memeriksa :

Dirawat di
Dokter yang memeriksa : Nama :
Nama : Tanda Tangan :
Tanda Tangan : Tgl :