* SPPD ini mohon diisi dengan lengkap dan diprint pada lembar yang

sama untuk bagian depan dan belakangnya. (timbal balik)

* Dibuat rangkap 2

KOP MASING MASING INSTANSI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi KEPALA.........................................

perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a.

PP.No.15 - 1985
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan d.
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lama perjalanan a. hari
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Pengikut Nama Umur Hubungan
Keluarga / Keterangan
1
2
9. Pembebanan Anggaran
a. Proyek
b. Tolak Ukur

10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : ..........
Pada tanggal : ............

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

tt dan cap DINAS

NAMA
PANGKAT/GOL
 Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke :

a.n Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Kabid P2P

H. Muhammad Ridwan, SKM. M.Kes

NIP:19660629 199202 1 001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut benar dilaksanakan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang memberi perintah, Pejabat yang memberi perintah,

a.n Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau a.n Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
Kabid P2P Kabid P2P

H. Muhammad Ridwan, SKM. M.Kes H. Muhammad Ridwan, SKM. M.Kes

NIP:19660629 199202 1 001 NIP:19660629 199202 1 001

PERHATIAN : Pejabat yang menertibkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkatnya/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (angka 3) lampiran Surat Menteri
* Keuangan tanggal 30 April 1947 No. B 296/PK/I/4/1974.