I. Diketahui tiba di : II.

Diketahui tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Berangkat/Kembali ke : Berangkat/Kembalike :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Diketahui tiba di : IV. Diketahui tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Berangkat/Kembali ke : Berangkat/Kembali ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Diketahui tiba di : VI. Diketahui tiba di :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Berangkat/Kembali ke : Berangkat/Kembali ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

VII. Perincian biaya perjalanan dinas selama Ke :

1. Uang harian (Lumpsum) ................................................................. Rp. ..................................
2. Tiket Plane ............................................................................................. Rp. ..................................
3. Airportax ................................................................................................ Rp. ..................................
4. Ongkos Bus/Taxi/KeretaApi ........................................................ Rp. ..................................

Jumlah Seluruhnya ................... Rp. ...................................

Panjar yang diberikan sebesar ............................................................. Rp. ...................................
Kekurangan
Jumlah ............................................................................ Rp. ....................................
Kelebihan

( )

Disetujui Pembayarannya :

VIII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang memberi SPPD, Pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, Para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara, apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(angka 8 lampiran surat menteri Keuangan Tgl. 30-4-1974
 SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /KDH/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi WALIKOTA SIBOLGA

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan PANTAS MARUBA LUMBAN TOBING

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : a.–

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan b. Wakil Walikota Sibolga

c. Gaji Pokok

d. Tingkat menurut peraturan

perjalanan dinas
4. MAKSUD PERJALANAN DINAS Menghadiri Undangan Paparan Smart
Ligting Kota Sibolga di Kantor Jasnita
Telekomindo

5. Alat angkutan yang dipergunakan Pesawat Terbang

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. Jakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) hari
b. Tanggal Berangkat b. 30 Maret 2021
c. Tanggal Harus Kembali c. 02 April 2021
8. Pengikut 1. RIKKY SAPUTRA SITUMEANG
2. PUTMA SURYADI

9. PEMBEBANAN ANGGARAN
g. a. Instansi a. Sekretariat Daerah
h. b. Kode Rekening b. 4.01.4.01.01.06.09.5.1.2.23.01
i. c. Biaya menurut Lumpsum c. Rp.
10. KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : 2022

WALIKOTA SIBOLGA

H. JAMALUDDIN POHAN
 SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /KDH/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi WALIKOTA SIBOLGA

Perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan H. JAMALUDDIN POHAN

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : a. –

….PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan b. Walikota Sibolga

c. Gaji Pokok

d. Tingkat menurut peraturan

perjalanandinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Koordinasi Usulan Program
Kegiatan Tahun 2022

5. Alat angkutan yang dipergunakan PesawatTerbang

6. a. Tempat berangkat a. Sibolga

b. Tempat tujuan b. Jakarta
7. a. Lamanya PerjalananDinas a. hari
b. Tanggal Berangkat b.
c. Tanggal Harus Kembali c.

8. Pengikut 1. MHD. YUSUF BATUBARA, SKM,M.M

2. AHMAD IRVAN LUBIS, SE, M.M
3. ARYA WIRAWAN PANJAITAN, S.Pd

9. PembebananAnggaran
j. a. Instansi a. Sekretariat Daerah
k. b. Kode Rekening b. 4.01.4.01.01.06.09.5.1.2.23.01
l. c. Biaya menurut Lumpsum c. Rp.
10. KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : SIBOLGA
PadaTanggal : 2022

WALIKOTA SIBOLGA

H. JAMALUDDIN POHAN
 SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembarke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /KDH/2021

1. Pejabatberwenang yang member WALIKOTA SIBOLGA

perintah
2. NamaPegawai yang diperintahkan H. JAMALUDDIN POHAN

3. a. PangkatdanGolonganmenurut : PP a. –
No.6 Tahun 1997

b. Jabatan b. Walikota Sibolga

c. GajiPokok

d. Tingkat
menurutperaturanperjalanandinas
4. MaksudPerjalananDinas
Menghadiri Undangan RUPS Tahunan
Tahun Buku 2020 dan RUPS Luar Biasa PT
Bank Sumut

5. Alatangkutan yang dipergunakan BB N

6. a. Tempatberangkat a. Sibolga
b. Tempattujuan b. Medan
7. a. LamanyaPerjalananDinas a. 3 (Tiga)hari
b. TanggalBerangkat b. 14 Maret 2021
c. TanggalHarusKembali c. 16 Maret 2021
8. Pengikut 1. ARYA WIRAWAN PANJAITAN, S.Pd
2. BRIPKA POMPI ERWINSYAH
HUTAGALUNG
3. SYAWALUDDIN HUTABARAT
9. PembebananAnggaran
m. a. Instansi a. Sekretariat Daerah
n. b. KodeRekening b. 4.01.4.01.01.06.09.5.1.2.23.01
o. c. BiayamenurutLumpsum c. Rp.
10. KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : SIBOLGA
PadaTanggal : 2022
WALIKOTA SIBOLGA

H. JAMALUDDIN POHAN
 SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembar ke :
Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /2021

1. Pejabat berwenang yang memberi SEKRETARIS DAERAH

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan ISKANDAR PAHLEVI SIREGAR

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : a. Penata Muda Tk. I (III/b)

PP No.6 Tahun 1997 NIP. 19801216 201507 1 001

b. Jabatan b. Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

c. GajiPokok

d. Tingkat menurut peraturan

perjalanan dinas
4. MAKSUD PERJALANAN DINAS Melaksanakan Survey Harga dan
Spesifikasi atas Pengadaan Mobil Dinas
perorangan. Wakil Walikota dan Mobil
Dinas 2000 CC berdasarkan penurunan
pajak PPNB ke PT. Astra International Tbk.
Medan dari tanggal 13 April s/d 15 April
2021
5. Alat angkutan yang dipergunakan TAXI

6. a. Tempat berangkat a. Sibolga

b. Tempat tujuan b. Medan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga)hari
b. Tanggal Berangkat b. 13 April 2021
c. Tanggal Harus Kembali c. 15 April 2021
8. Pengikut 1. NIRWANSYAH SAPUTRA PASARIBU
2. NAIDAR SIREGAR
3. MIFTAHUL JANNAH HASUGIAN
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
p. a. Instansi a. Sekretariat Daerah
q. b. Kode Rekening b. 4.01.01.2.08.35.1.2.04.01.0001
r. c. Biaya menurut Lumpsum c. Rp.
10. KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : 2021

SEKRETARIAS DAERAH
 MHD. YUSUF BATUBARA, SKM, M.M

SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembarke :

Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /2021

1. Pejabat berwenang SEKRETARIS DAERAH

yang memberi
perintah
2. NamaPegawai yang ABDUL KARIM NASUTION, SE, M.M
diperintahkan
3. a. a. Penata TK. I (III/d)
PangkatdanGolonga NIP. 19841018 201001 1 016
nmenurut : PP No.6
Tahun 1997
b. Jabatan b. Plt. KabagUmum

c. GajiPokok

d. Tingkat
menurutperatura
nperjalanandinas
4. MAKSUD Melaksanakan Survey Harga
PERJALANAN DINAS Barang/SpesifikasiKendaraanDinassebagaiAcuanPenyu
sunanHargaPerolehanSementara (HPS)
untukPengadaan Mobil DinasTahun 2021

5. Alatangkutan yang BB 44 N
dipergunakan
6. a. Tempatberangkat a. Sibolga
b. Tempattujuan b. Medan
7. a. a. 3 (tiga)hari
LamanyaPerjalanan b.17 Maret2021
Dinas c.19 Maret2021
b. TanggalBerangkat
c.
TanggalHarusKemba
li
8. Pengikut 1. AHMAD IRVAN LUBIS, SE, M.M
2. MIFTAHUL JANNAH HASUGIAN
9. PEMBEBANAN
ANGGARAN a. Sekretariat Daerah
s. a. Instansi b. 4.01.4.01.01.08.03.5.2.1.23.01
t. b. KodeRekening c. Rp.
u. c.
BiayamenurutLumpsum
10. KETERANGAN LAIN- LIHAT SEBELAH
LAIN

Dikeluarkan di : SIBOLGA
PadaTanggal : 2021

SEKRETARIAS DAERAH

MHD. YUSUF BATUBARA, SKM, M.M

SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembarke :

Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /2021

1. Pejabatberwenang yang SEKRETARIS DAERAH

memberiperintah
2. NamaPegawai yang ABDUL KARIM NASUTION, SE, M.M
diperintahkan
3. a. a. Penata TK. I (III/d)
PangkatdanGolonganme NIP. 19841018 201001 1 016
nurut : PP No.6 Tahun
1997
b. Jabatan b. Plt. KabagUmum

c. GajiPokok

d. Tingkat
menurutperaturanpe
rjalanandinas
4. MAKSUD PERJALANAN Melaksanakan Survey
DINAS HargaPerlengkapanMeubelursebagaiAcuanPenyusunanHa
rgaPerolehanSementara (HPS)
untukPengadaanPerlengkapanRumahJabatanDinasWaliko
tadanWakilWalikotake Medan
5. Alatangkutan yang BB 44 N
dipergunakan
6. a. Tempatberangkat a. Sibolga
b. Tempattujuan b. Medan
7. a. a. 3 (tiga)hari
 LamanyaPerjalananDina b.17 Maret2021
s c.19 Maret2021
b. TanggalBerangkat
c. TanggalHarusKembali
8. Pengikut 1. NAIDAR SIREGAR
2. NURPADILA SIREGAR
9. PEMBEBANAN
ANGGARAN a. Sekretariat Daerah
v. a. Instansi b. 4.01.4.01.01.08.03.5.2.1.23.01
w. b. KodeRekening c. Rp.
x. c.
BiayamenurutLumpsum
10. KETERANGAN LAIN- LIHAT SEBELAH
LAIN

Dikeluarkan di : SIBOLGA
PadaTanggal : 2021

SEKRETARIAS DAERAH

MHD. YUSUF BATUBARA, SKM, M.M

 SEKRETARIAT DAERAH KOTA SIBOLGA Lembar ke :

Kode No :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : SPPD/ /2021

1. Pejabat berwenang yang memberi SEKRETARIS DAERAH

perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan menurut : a.

PP No.6 Tahun 1997

b. Jabatan b.

c. Gaji Pokok

d. Tingkat menurut peraturan

perjalanan dinas
4. MAKSUD PERJALANAN DINAS Melaksanakan Service Rutin Mobil Dinas
dengan Nomor BB 1054 N ke Medan

5. Alat angkutan yang dipergunakan BB 1054 N

6. a. Tempat berangkat a. Sibolga

b. Tempat tujuan b. Medan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga)hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 April2021
c. Tanggal Harus Kembali c. 09 April2021
8. Pengikut
9. PEMBEBANAN ANGGARAN
y. a. Instansi a. Sekretariat Daerah
z. b. Kode Rekening b. 4.01.4.01.01.06.09.5.1.2.23.01
aa. c. Biaya menurut Lumpsum c. Rp.
10. KETERANGAN LAIN-LAIN LIHAT SEBELAH

Dikeluarkan di : SIBOLGA
Pada Tanggal : 2021
SEKRETARIAS DAERAH

MHD. YUSUF BATUBARA, SKM., M.M.