PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
Jalan PB. Sudirman NO. 14 Telp. (0338) 671850 Situbondo 68322
(MEMAKAI KOP PUSKESMAS)

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /431.202.3.2/2021

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

1. Pejabat yang berwenang memberi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Situbondo

perintah

2. Nama / NIP Pegawai yang Nama (programmer yang berangkat)

melaksanakan perjalanan dinas.
NIP.
3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a. -
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Koordinasi dan Validasi Data TB HIV

5. Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. (Puskesmas…………………….)
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 19 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 19 Juli 2022
di tempat baru *)

8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9. Pembebanan anggaran
a. Proyek
b. Kode proyek

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Situbondo
Pada tanggal : 18 Juli 2022

KEPALA PUSKESMAS......................

(NAMA)
(NIP. )

Qo I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
 Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS ………………….

II. Tiba di : Berangkat dari :

Jln Iwan Setiawan Rahmad Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS ................

VI. Catatan Lain – lain

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.