KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA TANJUNGPINANG

Jalan Daeng Kemboja KM. 24 Kel. Kampung Bugis Kec. Tanjungpinang Kota
Email : tanjungpinang@kemenag.go.id
TANJUNGPINANG Kode Pos 29113

Lembar ke : ………………….….........…………..
Kode No : ………………………….…………...
Nomor : B- /Kk.32.06/1/OT.00/07/2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen WILHELMUS BEDA WARA L, S.Ag/197511232006041001

2. Drs. H. ERMAN ZARUDDIN/

Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan
196705251996031001
a. Pangkat dan Golongan a. Pembina Tk. I, IV/b
3.
Kepala Kantor Kementerian Agama
b. Jabatan/ Instansi b.
Kota Tanjungpinang
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

Untuk melakukan Konsultasi dan Koordinasi terkait Zona

4. Maksud Perjalanan Dinas Integritas (ZI) di Kanwil Kementerian Agama Provinsi
Riau.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat, Laut, dan Udara
a. Tempat berangkat a. Tanjungpinang
6.
b. Tempat Tujuan b. Pekanbaru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal Berangkat b. 29 Juli 2018
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 31 Juli 2018
ditempat baru
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir (umur) Keterangan
1
2
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kankemenag Kota Tanjungpinang
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di Tanjungpinang
Pada tanggal 27 Juli 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

WILHELMUS BEDA WARA L, S.Ag

NIP. 197511232006041001
 I. Berangkat dari : Tanjungpinang
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 29 Juli 2018
Ke : Pekanbaru

Kepala,

Drs. H. ERMAN ZARUDDIN

NIP. 196705251996031001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pejabat Pembuat Komitmen mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP. NIP.

VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.