I.

Berangkat dari : Tajur Biru

(tempat Kedudukan)
Ke : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 08 Juni 2015

an.
KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU
KABUPATEN LINGGA

MUHAMMAD ARIEF, SKM, M. Si

PENATA
NIP.19720326 199212 1 001
II. Tiba di : Tanjungpinang Berangkat Dari : Tanjungpinang
Pada Tanggal : 08 Juni 2015 Ke : Tajur Biru
Pada Tanggal : 10 Juni 2015

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………...……) (………………………………………...……)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………...……) (………………………………………...……)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat Dari :
Pada Tanggal : :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(………………………………………...……) (………………………………………...……)
NIP NIP
VI. Tiba di : Tajur Biru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 10 Juni 2015 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

KEPALA PUSKESMAS TAJUR BIRU PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KABUPATEN LINGGA

MUHAMMAD ARIEF, SKM, M. Si RIZAL RINALDI, S. iP, M. Kes

PENATA
NIP.19720326 199212 1 001 NIP.19650414 199303 1 017
VII. Catatan Lain-lain
VIII. PERHATIAN
PPK menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.