Contoh Pengisian

Formulir Self-Assessment

Nama: Putri Ayu Dyah Maheswari, Sh, MSi.

Jabatan : Analis Kebijakan Ahli Madya
Petunjuk pengisian:
Self assessment ini berisi rekapitulasi penjelasan yang harus diisi AK tentang semua proses penyusunan seluruh satuan hasil yang telah dibuat. Beberapa
pertanyan kunci yang harus dijawab antara lain:

 Bagaimana proses penyusunan masing-masing satuan hasil dari awal hingga akhir (jelaskan pula alasan pemilihan satuan hasil tersebut)?
 Siapa saja stakeholder yang terkait dalam penyusunan satuan hasil tersebut?
 Apa peran dan kontribusi Anda dalam pengerjaan satuan hasil tersebut?
 Bagaimana orisinalitas satuan hasil yang Anda susun? (penjelasan tentang orisinalitas ini wajib diberikan bagi satuan hasil policy brief dan policy
paper)
 Kapan satuan hasil tersebut mulai disusun?

No. Satuan hasil Proses penyusunan Stakeholder yang Peran dan kontribusi Pernyataan Waktu penyusunan
kerja terkait Orisinalitas
1. Telaahan Staf Telaahan staf ini dibuat Badan Layanan Melakukan pencermatan Merupakan hasil Minggu akhir Maret
UPT Limbah berdasarkan isu yg sedang Umum Daerah terhadap isu yang terjadi pemikiran pribadi 28-31 Maret 2016
(Telaahan terjadi di Kabupaten Magelang Dinas Pekerjaan dan memberikan dalam merespon (mulai timbul isu
Staf) dalam menyikapi Perda . Umum UPT Limbah masukan /saran isu lokal yang lokal)
terhadap pentingnya terjadi.
peran UPT Limbah.
2. Merumuskan Didasarkan pada disposisi Balitbangda. Dalam tim ini sebagai Hasil kerja tim Minggu ketiga 19-
Isu Strategis pimpinan untuk merumuskan Perguruan tinggi anggota. Pembagian dengan 23 September
Rencana rencana implementasi PP 18 Bappeda tugas dilakukan dalam mendapatkan 2016.
Implementasi thn 2016 dengan ditunjuk tim hal ini bertugas untuk berbagai
PP 18 th 2016 yang terdiri dari 3 orang. membuat dan masukan dan
ttg Organisasi Tim ini sebagai task force merencanakan persetujuan
Perangkat untuk merumuskan langkah- pertemuan dengan pimpinan.
Daerah langkah dan mekanisme stakeholder terkait untuk
(Ringkasan implementasi dari PP 18 th menyiapkan bahan –
Kebijakan) 2016. bahan dan mengatur
pertemuan untuk FGD.
3.

Dst.