Jakarta, 4 Juli 2023

Kepada

Yth. Kepala Biro Hukum, Organisasi,

dan Sumber Daya Manusia

di Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Ardian Wibowo NIP 19901212 201902 1 002
Jabatan Perancang Kebijakan Pengadaan Masa Kerja 4 Tahun 5 Bulan
Barang/Jasa
Unit Kerja Direktorat Pengembangan Strategi dan Kebijakan Pengadaan Umum

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL*

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Orangtua sakit dirawat di Rumah Sakit.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (satu) hari Mulai tanggal 05 Juli 2023 s/d 05 Juli 2023

V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jl. Cijahe RT 01/01 Bogor Barat, Kota Bogor. 085693176611 Hormat Saya,

(Muhammad Ardian Wibowo)

NIP. 19901212 201902 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG*

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***
√
TTD,

(Emin Adhy Muhaemin)

NIP. 19680325 199603 1 001

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI*

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI***

TTD,

(Suharti)
NIP. 19730627 199803 2 002