Gorontalo, 6 Februari 2023

KepadaYth.
Kepala Puskesmas Dungingi
Kota Gorontalo
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI1
Nama Nurhayati Antula, S.Tr.Keb NIP -

Jabatan Staf MasaKerja -

Unit Kerja PUSKESMAS DUNGINGI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CutiTahunan 2.CutiBesar
3. CutiSakit 4.CutiMelahirkan ✓
5. CutiKarenaAlasanPenting 6.CutidiLuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 30 (Tiga Puluh) Hari Kerja Mulai Tanggal 6 Februari 2023 S/d 13 Maret 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTITAHUNA N 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 7. CUTI SAKIT
N-2 8. CUTI MELAHIRKAN
N-1 9. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 10. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Gorontalo
HormatSaya,

Nurhayati Antula, S.Tr.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA TATA USAHA

JOLLI SIGARLAKI, S.I.K

NIP. 19850912 201001 1 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA PUSKESMAS DUNGINGI
KOTA GORONTALO

MUHAMAD MANSYUR TOJIB, SKM

NIP: 19781120 199803 1 003
 KepalaDinasKesehatan Kota
Gorontalo
Di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1.DATA PEGAWAI
Nama RATNA MAKU.A.md.KL NIP 19770606 200602 2 032
Jabatan SANITARIAN PENYELIA MasaKerja 15 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1.CutiTahunan √ 4.CutiBesar
2.CutiSakit 5.CutiMelahirkan
3..CutiKarenaAlasanPenting 6.CutidiLuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

URUSAN KELUARGA

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (enam) hari kerja Mulai Tanggal 23 November 2021 S/d 30 November 2021

V. CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Gorontalo
HormatSaya,

RATNA MAKU.A.md.KL
NIP. 19770606 200602 2 032

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBAG UMUM DAN

KEPEGAWAIAN

RONAL PILOTO, SH
NIP.19850105 200901 1 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA GORONTALO

Dr. MUHAMMAD KASIM, M.Sc, Apt

Pembina Utama Muda
NIP. 19690406 199903 1 007