PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jl. Kenari No. 56 Yogyakarta KodePos : 55165 Telp.(0274 ) 556917,515865, 562682
E-MAIL: polpp@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 , HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id

Nomor :

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Kepada
Yth Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Kota Yogyakarta
Di Yogyakarta

Nama Rikardo Putro Muktiwibowo,SSTP,MBA NIP 198104121999121001

Jabatan Kepala Bidang Ketertiban Umum dan Masa Kerja 15 Tahun 10 Bulan
Ketentraman Masyarakat
Unit Kerja Satuan Polisi Pamong Praja
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1.Cuti Tahunan V 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti Diluar Tanggungan Negara
III.ALASAN CUTI
- Ada kepentingan keluarga
IV. LAMANYA CUTI
Selama 1 (hari/bulan/tahun) Mulai 27 November 2019 s/d 27 November 2019
tanggal
V.CATATAN CUTI***
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 8 6.CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP
Jl. SEMERU NO. 8, Hormat saya,
Sinduharjo-Ngaglik
Sleman-DIY
Rikardo Putro Muktiwibowo,SSTP,MBA
NIP 198104121999121001
VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
Atasan

Drs Agus Winarto

NIP 197303181992031004
VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Drs Agus Winarto

NIP 197303181992031004
Tembusan :
1. Inspektorat Kota Yogyakarta
2. BKPP Kota Yogyakarta
3. Yang bersangkutan