A

PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKORAME
Jln.Veteran No. 50 A  (0354) 778604 Kota Kediri, E -mail: pkm_sukorame@yahoo.co.id
Kediri, 22 – 01 - 2019
Kepada
Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

Melalui : KASUBAG TATA USAHA
di -
KEDIRI
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama AYUT TRIYASIH NIP 19850907 201001 2 025
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja ......... tahun
Unit Kerja Puskesmas Sukorame
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Menunggu Ibu Oprasi di Rumah Sakit
IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 16 Januari 2019 s/d 24 Januari 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 08563691247
Hormat Saya,
DI ISI
Ayut Triyasih
19850907 201001 2 025
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
Jabatan
H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

NIP. 19680413 1999002 1 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

Jabatan
dr. Hj. Purnanti Kipnandari

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang (  ) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
DINAS KESEHATAN
Kediri, 22 – 01 - 2019
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyo Basuki S Kep Ners NIP 19830507 200501 1 006
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 12 tahun

5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Menunggu Ibu Oprasi di Rumah Sakit
IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI***

TELP. 08563691247
Hormat Saya,
Perum Graha Surya Regency Desa Sumberesik
Kecamatan Gampengrejo Kabupaten Kediri
Sulistiyo Basuki S Kep Ners
NIP. 19830507 200501 1 006

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, – -
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Mendampingi anak oprasi melahirkan
IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal Januari 2019 s/d Januari 2019
V. CATATAN CUTI***

TELP. 081335136750
Hormat Saya,

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, 10 – 01 - 2019
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Puji Prihantini NIP 19640503 198511 2 001
Jabatan Bidan Madya Masa Kerja 33 tahun

III. ALASAN CUTI

Mendampingi anak oprasi melahirkan
IV. LAMANYA CUTI

V. CATATAN CUTI***
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING V

TELP. 081335136750
Jln. Suparjan Mangun Wijaya No.105 Kel. Bujel Kec. Hormat Saya,
Mojoroto Kota Kediri
Puji Prihantini
NIP. 19640503 198511 2 001

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, 14 – 12 - 2018
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Sulistiyo Basuki S Kep Ners NIP 19830507 200501 1 006
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 12 tahun

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 17 Desember 2018 s/d 19 Desember 2018
V. CATATAN CUTI***

TELP. 08563691247
Hormat Saya,
Perum Graha Surya Regency Desa Sumberesik
Kecamatan Gampengrejo Kabupaten Kediri
Sulistiyo Basuki S Kep Ners
NIP. 19830507 200501 1 006

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, 13 – 12 - 2018
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Kurniawati SsT. M Kes NIP -
Jabatan Bidan Masa Kerja 10 tahun

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 26 Desember 2018 s/d 28 Desember 2018
V. CATATAN CUTI***

TELP. 0812 5948 5661
Hormat Saya,
Kelurahan Bandal Lor Gg.IX Kec. Mojoroto Kota Kediri

Kurniawati SsT. M Kes

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, 11 – 12 - 2018
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Nita Linggawati NIP 19890119 201101 2 007
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 7 tahun

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

19 Desember
Selama 3 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 17 Desember 2018 s/d 2018
V. CATATAN CUTI***

TELP. 085755023096
Hormat Saya,
Ds.Mojokendil Rt.03 Rw.02 Kec.Ngronggot Kab.nganjuk

Nita Linggawati
NIP. 19890119 201101 2 007

V
Jabatan

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Kediri, 12 – 12 - 2018
Kepada

di -
KEDIRI
I. DATA PEGAWAI
Nama Rezkia Rarna Wulandari NIP 19860223 201001 2 007
Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 17 tahun

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan V
III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan
IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari / bulan / tahun)* Mulai tanggal 26 Desember 2018 s/d 26 Maret 2019
V. CATATAN CUTI***

TELP. 085655628788
Hormat Saya,
Jln .KH.Ahmad Dalan No. 111 Kel. Mojoroto Kec.

Mojoroto Kota Kediri
Rezkia Ratna Wulandari
NIP. 19860223 201001 2 007

V
Jabatan
H. Sutrisno.And Kep. SKM

NIP. 19680413 1999002 1 002

Jabatan

NIP. 19640821 200212 2 001
Catatan:

A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari

Yth. KEPALA PUSKESMAS SUKORAME

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kelurahan Bandal Lor Gg.IX Kec. Mojoroto Kota Kediri

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

H. Sutrisno. Amd Kep. SKM

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

dr. Hj. Purnanti Kipnandari