Anda di halaman 1dari 4

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Wonogiri,
Kepada
Yth. Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi Jawa Tengah
Di -
SEMARANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. SITI MAEMUNAH NIP 19660113 199203 2 007
Jabatan PKB AHLI MUDA Masa Kerja 27 tahun 5 bulan
unit Kerja Dinas PPKB dan P3A Kabupaten Wonogiri

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Menghadiri undangan inagurasi anak ke STIP Jakarta

IV. LAMANYA CUTI


Selama 3 (tiga) hari mulai tanggal 19 Des 2019 s/d 23 Des 2019

V. CATATAN CUTI***
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

SRI YULIANTI HALIM, SH


NIP. 19670515 199303 1 016

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


TELP
Marunda , Jakarta Utara Hormat saya

Dra.SITI MAEMUNAH
NIP. 19660113 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN OPD KB KAB/KOTA**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

dr. SETYARINI, M.Kes


NIP. 19650601 19903 2 005

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

RUSTAMADI,SH.MM
NIP. 19630202 198502 1 001

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

WAGINO,SH,M.Si
NIP. 19600515 198101 1 001
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Wonogiri,
Kepada
Yth. Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi Jawa Tengah
Di -
SEMARANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. SITI MAEMUNAH NIP 19660113 199203 2 007
Jabatan PKB AHLI MUDA Masa Kerja 31 tahun 7 bulan
unit Kerja Dinas PPKB dan P3A Kabupaten Wonogiri

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI


Selama 7 (tujuh) hari mulai tanggal 30 Jan 2023 s/d 7 Feb 2023

V. CATATAN CUTI***
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

SRI YULIANTI HALIM, SH


NIP. 19670515 199303 1 016

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


TELP
Makah dan Madinah 085229454820 Hormat saya

Dra.SITI MAEMUNAH
NIP. 19660113 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN OPD KB KAB/KOTA**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUBAROK, SKM. MM
NIP. 19690212 199003 1 010

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SRI RAHAYU, SKM. MM


NIP. 19670401 199103 2 004

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
SRI RAHAYU, SKM. MM
NIP. 19670401 199103 2 004
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TATACARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Wonogiri, 31 Oktober 2023


Kepada
Yth. Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi Jawa Tengah
Di -
SEMARANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Dra. SITI MAEMUNAH NIP 19660113 199203 2 007
Jabatan : PKB AHLI MUDA Masa Kerja 31 tahun 7 bulan
unit Kerja : Dinas PPKB dan P3A Kabupaten Wonogiri

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **


1. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI


Menghadiri Undangan Wisuda di Institut Transportasi dan Logistik Trisakti Jakarta

IV. LAMANYA CUTI


Selama 3 (tiga) hari mulai tanggal 13 Nov 2023 s/d 15 Nov 2023

V. CATATAN CUTI***
I. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4 CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 5 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


TELP
Kelapa Gading, Jakarta Utara Hormat saya

Dra.SITI MAEMUNAH
NIP. 19660113 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN OPD KB KAB/KOTA**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

MUBAROK, SKM. MM
NIP. 19690212 199003 1 010

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SRI RAHAYU, SKM. MM


NIP. 19670401 199103 2 004

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**


DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

SRI RAHAYU, SKM. MM


NIP. 19670401 199103 2 004

Anda mungkin juga menyukai