Purwokerto, November 2023

Kepada:
Yth. Kepala Perwakilan BKKBN Provinsi Jateng
Di- SEMARANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

No : 851/ / 2023
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja Tahun Bulan
Unit Kerja Perwakilan BKKBN Jawa Tengah

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6 Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama Hari Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI (PEJABAT KEPEGAWAIAN DAN HUKUM)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Yulita Dwi Widyastuti, S.Pd,

NIP. 19850710 201402 2 001
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. -
Hormat Saya,

Nama
NIP. .............................

VII. PERTIMBANGAN OPD KB KAB/KOTA

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala DPPKBP3A
Kabupaten Banyumas

KRISIANTO, A.P
NIP. 19740321199501 1 001

VIII. PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sri Rahayu, SKM, MM

NIP. 19670403 199103 2 004

IX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sri Rahayu, SKM, MM

NIP. 19670403 199103 2 004